Nomor : SMK3-MJK/FR-11-01

PT. PLN (PERSERO)

TABEL MANAJEMEN RISIKO Revisi : 00
DISTRIBUSI JAWA TIMUR
AREA MOJOKERTO (Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko /IBPR)
Tanggal : 26-10-2015

Formulir Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko

Pelaksana : Nama Kegiatan : Tanggal Penilaian : 26 Oktober 2015

Penilaian Resiko
Potensi Bahaya dari Aktivitas/Kegiatan Tingkat Resiko Pengendalian Resiko
Akibat Peluang
1. Pastikan memasang LOTO dan grounding
apparatus
1. Tersetrum/tersengat aliran listrik 4 D H
2. Pastikan memasang APD kacamata untuk
2. Mata kemasukan debu 2 L
melindungi
3. Tangan terjepit 2 C L
3. Pastikan memakai APD sarung tangan
4. Terbentur atau kejatuhan material 2 M
4. Pastikan memakai APD safety helmet dan sepatu
5. Tangan tergores 2 C kerja
6. Jatuh dari ketinggian 3 M 5. Pastikan memakai APD sarung tangan
C 6. Pastikan memakai APD full body harness
H
C

D
Akibat Penjelasan
Peluang
1 2 3 4 5 Tingkat Resiko Peluang : Akibat : Keselamatan Kerja Akibat : Kesehatan Kerja
A H H E E E E : Extreme Risk A : Hampir Pasti akan terjadi 1 : Tdk ada cidera, kerugian material kecil 1. Tidak berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan
B M H H E E H : High Risk B : Cenderung untuk dapat terjadi 2 : Cedera ringan/P3K,Kerugian material sedang 2. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis < 7 hr
C L M H E E M : Moderate Risk C : Mungkin dapat terjadi 3 : Hilang hari kerja, kerugian cukup besar 3. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis 1-4 mgg
D L L M H E L : Low Risk D : Kecil kemungkinan utk terjadi 4 : Cacat, kerugian material besar 4. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis 1-3 bln
E L L M H H E : Sangat jarang terjadi 5 : Fatality, kerugian material sangat besar 5 Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis jk. panjang
Dilaksanakan oleh : Pengawas Diperiksa oleh :SPV … Disetujui Oleh : ASMAN …

Sumber : AS/NZS 4360 : 1999

1
Tabel Manajemen Resiko (IBPR)