RSU KOTA TANGERANG SELATAN FRM/K3RS/2016

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH No. Revisi: 01

SAKIT (K3RS) Tanggal :
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Nomor :

I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat, Tanggal, Jam
Kecelakaan
2 Sumber Laporan

3 Tanggal Pemeriksaan

4 Atasan Langsung Korban

5 Saksi-saksi

II DATA KORBAN
1 Nama

2 Ruang

3 Umur

4 Jumlah Korban

5 Akibat o Mati
kecelakaan : o Luka berat
o Luka ringan
6 Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :

III FAKTA YANG DIDAPAT

Kondisi yang berbahaya

Tindakan yang berbahaya

IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

 RSU KOTA TANGERANG SELATAN FRM/K3RS/2016
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH No. Revisi: 01
SAKIT (K3RS) Tanggal :
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Nomor :

V SUMBER KECELAKAAN

VI TYPE KECELAKAAN

VII TINDAK LANJUT

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:

Saksi / Korban Kepala Ruangan Yang membuat laporan,

( )