FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA

DILINGKUNGAN RSU dr. G.L TOBING

UNIT KERJA :
JENIS LAPORAN : 1). Bulanan *)
2). Khusus **)

Tindak lanjut/
Identitas Korban Kecelakaan Jenis Kecelakan
No. Kronologi Kejadian upaya yang telah
Kerja Kerja
dilakukan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal :
Jam :
Lokasi kejadian :

Keterangan : *) Laporan Bulanaan Rutin

**) Laporan Khusus, kejadian yang memerlukan tindak lanjut secepatnya

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB K3

Kepala Unit Unit

……………………………………….. ………………………………………..