BERITA ACARA

PENYEMPROTAN SARANG NYAMUK ( FOGGING)

Pada hari ini ......................... Tanggal......................... di lingkungan ......................................

Rt ..........Rw ........... Desa /Kelurahan ........................................Kecamatan Sumedang Selatan

Telah dilaksanakan kegiatan penyemprotan sarang nyamuk (Fogging ) yang dilaksanakan oleh
Tim dari Puskesmas Sumedang Selatan ,dengan sasaran sebagai berikut :

- Jumlah KK yang ada : ..................kk.

- Julah rumah yang ada : ..................rumah.
- Jumlah rumah yang di fogging : ................rumah.

Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya ,agar yang berkepentingan maklum adanya.

Mengetahui Sumedang, ................... 20........

Kepala Puskesmas Sumedang Selatan, Pelaksana,

Hj.Ilah Siti Harmilah ,S.Kep,Ners Moch.Rahmat . Skep., Ners

Nip. 19670820 198803 2 008

Saksi-saksi :

Ketua RW ...................... Ketua RT .........................

........................................ ...........................................

( ) ( )