LAPORAN INSIDEN

(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2x24 jam)

I. DATA
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam medik/NIK :
Jenis Kelamin ` :
Penanggung jawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan/Rawat inap/Gawat Darurat
Tanggal masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal & Waktu kejadian :
2. Deskripsi singkat kejadian :
3. Kronologis terjadinya kejadian :
4. Jenis Kejadian : KTD/ KTC/ KNC/ KPC
5. Orang yang melaporkan kejadian :
6. Tempat kejadian :
7. Layanan/Area/Poli terkait kejadian :
8. Akibat kejadian :
9. Tindakan setelah kejadian :

Pelapor: Nama :

Paraf :

Tanggal penyampaian laporan :

Penerima Laporan : Nama :

Paraf :

Tanggal penerimaan laporan :

Grading Risiko terhaap Kejadian : Merah/Coklat/Kuning/Hijau