PEMERINTAH DARI

NEGARA MEKSIKO
Riwayat Medis Umum
1/ UNIT MEDIS: 2/ FILE:

3/ TANGGAL Elaborasi: 4/ WAKTU PERSIAPAN:

5/ JENIS INTERRO n DIR GATORIO:
CTO TIDAK LANGSUNG
I. FILE IDENTIFIKASI
6/ NAMA PASIEN ( NAMA SURGA PATERNAL, NAMA SURGA IBU DAN NAMA (S) ) 7/ USIA:
8/ JENIS KELAMIN:

n PRIA n PEREMPUAN
9/ TANGGAL KELAHIRAN: 10/ PEKERJAAN PASIEN: 11/ KELOMPOK ETNIS:

12/ ALAMAT: 13/ TELEPON:

14/ NAMA ORANG TUA ATAU WALI DALAM KASUS ANAK DIBAWAH ATAU ORANG DENGAN KEMAMPUAN YANG BERBEDA:

15/ HUBUNGAN DENGAN PASIEN: 16/ TELEPON:

II. LATAR BELAKANG KELUARGA YANG DIWARISAN: 17/

III. SEJARAH PRIBADI NON-PATOLOGI: 18/

IV. SEJARAH PRIBADI PATOLOGI: 19/

V. RIWAYAT GINEKO-OBSTETRI: 20/

VI. KONDISI SAAT INI: 21/

VII. INTERROGASI DENGAN PERANGKAT DAN SISTEM 22/

KARDIOVASKULAR:

PERNAPASAN:

GASTROINTESTINAL:

GENITOURINARI:

DARAH DAN LIMFATIK:

KELENJAR ENDOKRIN:
SANGAT KUAT:

208C0101100000L-015-19
MUSKULOSKELETAL:

KULIT, MUKOSA DAN ELEMEN:

VIII. TANDA VITAL 23/

PADA SUHU FREQ. C. FREQ R. BERAT UKURA
N

IX. PEMERIKSAAN FISIK 24/

KEBIASAAN LUAR:

KEPALA:

LEHER:

DADA:

PERUT:

ALAT KELAMIN:

Ekstremitas:

BULU:

X. HASIL SEBELUM DAN SAAT INI DARI LABORATORIUM, KABINET DAN LAINNYA: 25/

XI. MASALAH DIAGNOSTIK ATAU KLINIS: 26/

XII. TX FARMAKOLOGIS: 27/

PENGGUNAAN TERAPI DAN HASILNYA (SEBELUMNYA):

TERAPEUTIK SAAT INI:

XIII. PRAKIRAAN: 28/

29/ DOKTER

NAMA, IDENTITAS PROFESIONAL DAN TANDA TANGAN

208C0101100000L-015-19