PERSYARATAN SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL, KK DAN KTP BAGI ORANG ASING

YANG MENETAP DI WILAYAH KABUPATEN TABANAN :

1. FOTO COPY PASPORT

2. FOTO COPY VISA
3. FOTO COPY IJIN TINGGAL TETAP / TERBATAS ( IMIGRASI )

4. FOTO COPY KK DAN KTP PENANGGUNG JAWAB ( WAJIB DOMISILI TABANAN DAN SESUAI
ALAMAT KITAS / KITAP )
5. SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI DESA
6. BLANGKO F1.01 DARI DESA
7. SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR DIRI (DARI POLDA / POLRES / POLSEK)
8. SURAT KETERANGAN PERKAWINAN / AKTA KAWIN / BUKU NIKAH ( APABILA
SUDAH MENIKAH )
 F.1-62

PROVINSI / PROVINCE : *)

KABUPATEN/KOTA / REGENCY/CITY : *)

FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS

REGISTRATION FORM FOR LIMITED STAY
NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK :
Number of Population Identity

2. Nama Lengkap Pemohon :

Full Name

3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki/ Male 2 Perempuan/ Female

Sex

4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir
Date of Birth Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

6. Kewarganegaraan : *)
Nationality Kode Negara

7. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin/ Single 2 Kawin/ Married 3 Cerai/ Divorced

Marital Status
8. Bidang Pekerjaan : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan
Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan
Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya (sebutkan) ……………………
Religion Others

9. Nomor & Tanggal Paspor :

Number and Date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

10. Masa berlaku Paspor :

Expire date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

11. Nomor KITAS :

KITAS Number

12. Dikeluarkan tanggal :

Issued on Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal :

Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
Permitted to stay in Indonesia until

14. Pengikut/Anggota Keluarga **) : Orang / Person

Accompanied by

Nomor Jenis Tempat Tanggal Hubungan

Urut Nama NIK Kelamin Lahir Lahir dengan Pemohon
Number Name Number of Population Sex Place of Birth Date of Birth Relationship

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tempat Tinggal.

……………………….………, ………………
Kabupaten
Mengetahui :
Tabanan
Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemohon POA-Tas/M S
J
Applicant

I G A Rai Dwipayana,S.Sos,MH
196912251990991001

NIP. :

Catatan :
Formulir pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Saya sebagai sponsor warga negara asing dengan data sebagai berikut :

Nama : ………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………………………

Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………

No. Passport : ………………………………………………………………………

Masa berlaku Passport : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Memang benar saya bersedia menerima dan bertanggung jawab atas yang bersangkutan untuk di
daftarkan melalui kartu keluarga saya, Dalam proses pembuatan SKTT (Surat Keterangan Tempat Tinggal)
untuk warga negara asing tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, …………………………………

Materai
10. 000

(………………………………………………….)