No.

Dokumen : FM-HR-01-02
DATA PRIBADI
Cabang :
KOPERASI KELUARGA GOLDKOIN Tgl. Efektif :

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap Sesuai KTP : L/P :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Alamat 1 :
( Tempat Tinggal Saat ini ) :
Kota : Kode Pos :
Propinsi :
Nomor Telepon Rumah :
6. Status Tempat Tinggal Saat ini : ( Coret yang tidak perlu )
a. Milik Sendiri d. Kost
b. Milik Keluarga / Orang Tua e. Lain-lain, Jelaskan :
c. Sewa / Kontrak
7. No. KTP :
Alamat 2 - Sesuai KTP :

Kota : Kode Pos :

Propinsi :
8. Alamat Email (kantor) :
Alamat Email (lainnya) :
9. No. Passport :
Dikeluarkan Di :
Dikeluarkan Tanggal : Masa Berlaku :
10. Nomor SIM : Jenis SIM :
Dikeluarkan Di : Masa Berlaku :
11. Gol. Darah : A / B / AB / O (coret yang tidak perlu)
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
12. Status Perkawinan : Belum Menikah / Sudah menikah / Janda / Duda (coret yang tidak perlu)
Menikah Pada Tanggal : (tgl/bln/thn)
13. Data Keluarga :
Jenis Tempat Pekerjaan/
Hubungan Nama
Kelamin Tgl Lahir Pendidikan
Istri/Suami
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

14. Kegiatan yang akan diikuti

Area dan Wilayah Provinsi
KEGIATAN Kenggotaan & Pengurus Jabatan
Kerja ( Kecamatan / Kabupaten)
Koperasi Keluarga Goldkoin Anggota & Pengurus
Goldcoin Association Pengurus
Goldcoin Academy Anggota
Goldcoin Guardian Teams Anggota
Goldcoin Transport Anggota
Goldcoin Property (Hostel & Villa) Anggota
Goldcoin Logistic Pengurus
Goldcoin Travel Pengurus
Goldcoin Leader Committee Anggota
Asosiasi Trader Kripto Professiona Anggota
l
Goldcoin Mining Farm Anggota

B. DATA KEPEGAWAIAN
1. Tanggal masuk kerja : (tgl/bln/thn)
2. No. NPWP Pribadi :
 No. Dokumen : FM-HR-01-02
DATA PRIBADI
Cabang :
KOPERASI KELUARGA GOLDKOIN Tgl. Efektif :

(Wajib diisi bagi yg memiliki NPWP :

3. No. BPJS :
4. Nama Bank : Cabang :
Kota :
Nomor Rekening :
Atas Nama :
5. email goldcoin yang diharapkan: nama@goldcoin.co.id

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Tahun
Jenis Sekolah Nama Sekolah Kota Jurusan / Strata
Masuk Selesai
SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERSITAS
LAIN - LAIN

E. AKTIVITAS SOSIAL/KEGIATAN-KEGIATAN LAIN

1. Apakah Saudara aktif di organisasi? : Ya / Tidak
Jenis Mulai Sampai
Nama Organisasi (bulan / Jabatan
Organisasi (bulan/tahun)
tahun)

2. Berilah 2 (dua) nama & alamat dari rekan / saudara terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Alamat No. Telepon Hubungan

Demikian data ini saya berikan dengan sesungguhnya. Saya berjanji akan menginformasikan jika terdapat perubahan data demi
kelancaran administrasi koperasi keluarga goldkoin

Diisi di :
Tanggal :

( )