Kode : F.

1-64
Kode : F-1.64

PROVINSI/ PROVINCE : *)

KABUPATEN/KOTA/ REGENCY/CITY : *)

FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP

REGISTRATION FORM FOR PERMANENT STAY
NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK :
Number of Population Identity
2. Nama Lengkap Pemohon :
Full Name

3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki/ Male 2 Perempuan/ Female

Sex
4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
Date of Birth
6. Kewarganegaraan : *)
Nationality kode negara

7. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin/ Single 2 Kawin/ Married 3 Cerai/ Divorced

Marital Status

8. Bidang Pekerjaan : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan

Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan
Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya (sebutkan) ……………………………..
Religion Others

9. No. & Tgl. SKTT :

Number and Date of SKTT Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

10. Masa berlaku SKTT s.d. :

Expire date of Temporary Residential Card Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

11. No. & Tgl. Izin Tinggal Tetap (KITAP) :

Number and Date Imigration Document Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

12. Masa berlaku KITAP s.d. :

Expire date Imigration Document Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

13. No. & Tgl. Paspor :

Number and Date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

14. Masa berlaku Paspor :

Expire date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

15. Pengikut / Anggota Keluarga **) : Orang/ Person

Accompanied by

Nomor Jenis Tempat Tanggal Hubungan

Urut Nama NIK Kelamin Lahir Lahir dengan Pemohon
Number Name Number of Population Sex Palce of Birth Date of Birth Relationship

Formulir ini dipergunakan untuk memperoleh Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Asing.

…………………………………, ……………………
Mengetahui :

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemohon POA-Tap/JMS

Applicant

NIP. :

Catatan :
Formulir Pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

114