F.

1-62
Kode : F-1.62

PROVINSI / PROVINCE : *)

KABUPATEN/KOTA / REGENCY/CITY : *)

FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS

REGISTRATION FORM FOR LIMITED STAY
NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK :
Number of Population Identity

2. Nama Lengkap Pemohon :

Full Name

3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki/ Male 2 Perempuan/ Female

Sex

4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir
Date of Birth Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

6. Kewarganegaraan : *)
Nationality Kode Negara

7. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin/ Single 2 Kawin/ Married 3 Cerai/ Divorced

Marital Status

8. Bidang Pekerjaan : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan

Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan
Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya (sebutkan)
Religion Others

9. Nomor & Tanggal Paspor :

Number and Date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

10. Masa berlaku Paspor :

Expire date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

11. Nomor KITAS :

KITAS Number

12. Dikeluarkan tanggal :

Issued on Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal :

Permitted to stay in Indonesia until Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

14. Pengikut/Anggota Keluarga **) : Orang / Person

Accompanied by

Nomor Jenis Tempat Tanggal Hubungan

Urut Nama NIK Kelamin Lahir Lahir dengan Pemohon
Number Name Number of Population Sex Place of Birth Date of Birth Relationship

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tempat Tinggal.

.,
Mengetahui :
Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemohon POA-Tas/JMS
Applicant

NIP. :

Catatan :
Formulir pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

112