Scribd
Unggah
662 tayangan1 halaman

F-1 62

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan orang asing yang ingin tinggal di Indonesia secara terbatas. Formulir ini meminta informasi pribadi seperti nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, kewarganegaraan, status perkawinan, pekerjaan, nomor dan masa berlaku paspor, serta nomor dan masa berlaku KITAS. Formulir ini juga meminta informasi tanggal diizinkan tinggal di Indonesia dan pengikut keluarga jika ada.

Diunggah oleh

DESA HENDROSARI
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
662 tayangan1 halaman

F-1 62

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan orang asing yang ingin tinggal di Indonesia secara terbatas. Formulir ini meminta informasi pribadi seperti nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, kewarganegaraan, status perkawinan, pekerjaan, nomor dan masa berlaku paspor, serta nomor dan masa berlaku KITAS. Formulir ini juga meminta informasi tanggal diizinkan tinggal di Indonesia dan pengikut keluarga jika ada.

Diunggah oleh

DESA HENDROSARI
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

F.

1-62
Kode : F-1.62

PROVINSI / PROVINCE : *)

KABUPATEN/KOTA / REGENCY/CITY : *)

FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS


REGISTRATION FORM FOR LIMITED STAY
NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK :
Number of Population Identity

2. Nama Lengkap Pemohon :


Full Name

3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki/ Male 2 Perempuan/ Female


Sex

4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir
Date of Birth Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

6. Kewarganegaraan : *)
Nationality Kode Negara

7. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin/ Single 2 Kawin/ Married 3 Cerai/ Divorced


Marital Status

8. Bidang Pekerjaan : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan


Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan
Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya (sebutkan)
Religion Others

9. Nomor & Tanggal Paspor :


Number and Date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

10. Masa berlaku Paspor :


Expire date of Passport Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

11. Nomor KITAS :


KITAS Number

12. Dikeluarkan tanggal :


Issued on Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal :


Permitted to stay in Indonesia until Tgl/DD Bln/MM Thn/YY

14. Pengikut/Anggota Keluarga **) : Orang / Person


Accompanied by

Nomor Jenis Tempat Tanggal Hubungan


Urut Nama NIK Kelamin Lahir Lahir dengan Pemohon
Number Name Number of Population Sex Place of Birth Date of Birth Relationship

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tempat Tinggal.

.,
Mengetahui :
Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemohon POA-Tas/JMS
Applicant

NIP. :

Catatan :
Formulir pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

112

Anda mungkin juga menyukai