Kode : F-1.

67
LOGO NAMA PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA Kode : F.1-67
Pem Kab/Kota NAMA INSTANSI PELAKSANA

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

LOKASI / TEMPAT PEMERIKSAAN IMIGRASI :

FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK PEMILIK BUKU PAS LINTAS BATAS

NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

2. Nama Lengkap Penduduk :

3 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

4. Tempat Lahir :

5. Tanggal Lahir :
Tgl Bln Thn
6. Alamat :

a. Desa/Kelurahan : *)

b. Kecamatan : *)

7. Pekerjaan :

8. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati

9. Kewarganegaraan :

10. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu

7 Penghayat Kepercayaan 8 Lainnya (sebutkan)

11. Nomor & Tanggal Pas Lintas Batas :

Tgl Bln Tahun
12. Masa Berlaku Pas Lintas Batas :
Tgl Bln Tahun
13. Tanggal Keluar Wilayah NKRI :
Tgl Bln Tahun
14. Tanggal Masuk Wilayah NKRI :
Tgl Bln Tahun

15. Keperluan : 1 Kunjungan Keluarga 4 Tugas Pemerintah

2 Kegiatan Sosial/Budaya 5 Lainnya (yg disepakati oleh kedua negara)
3 Perdagangan Perbatasan sebutkan : .

16. Nomor Kartu Keluarga :

17. Nama Kepala Keluarga :

18. Pengikut/Anggota Keluarga **) :

JENIS
NO. NIK NAMA LENGKAP KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SHDK KETERANGAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8

Yang bersangkutan telah memiliki Buku Pas Lintas Batas untuk dicatat kedalam Buku Pendaftaran Penduduk Pelintas Batas.

Penduduk, Petugas Pendaftar Penduduk,

NIP. :
Catatan :
Formulir pendataan ini rangkap 2 (dua) ;
Lembar 1 : untuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil/TPDK;
Lembar 2 : untuk arsip desa/kelurahan.
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak yang berusia dibawah 16 tahun atau belum memiliki KTP dan terdaftar dalam KK Penduduk ybs.(Penduduk dimaksud sebagai Orang Tua atau Wali).

117