KOP KELURAHAN

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Jurangmangu Timur, Kecamatan
Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan, Propinsi Banten.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEVIETA SARI

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl Lahir :

Warganegara/Agama :

Pekerjaan :

NIK :

Alamat :

Nama tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal pada alamat
sebagaimana tertera diatas, bahwa sejak perceraian dengan mantan suaminya yaitu M.
IQBAL ROMI SANTO berdasarkan Akta Cerai Nomor 1535/AC/2011/PA/JT tanggal 13
September 2011 sampai dengan tanggal hari ini belum terikat perkawinan dengan siapapun
juga baik secara adat maupun menurut ketentuan hukum dan peraturan perundang2ngan yang
berlaku baik di Negara Republik Indonesia maupun di Negara lain.

Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ttd & stempel kelurahan