SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN GAJI PENSIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIFIN

Pekerjaan : PENSIUNAN PNS

Jabatan :

Alamat : RTA.MILONO.Km. 7,5. Palangka Raya

Dengan ini menyatakan tidak akan memindahkan pembayaran gaji pensiun dari
Rekening PT.Bank Pembangunan Kalteng atau hanya akan menyalurkan gaji pensiun /
Pensiun janda Pegawai Negri Sipil melalui Rekening Tabungan yang ada
PT.Bank Pembangunan Kalteng, sampai dengan pinjaman lunas.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh - sungguh tanpa ada
paksaan / tekanan dari siapapun untuk dipatuhi dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Palangka Raya Februari 2011

Yang Membuat Peryataan,

= ARIFIN =
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSNANI

Umur : 51 TAHUN

Tempat/Tanggal lahir : GARUNG, 12 - 11 - 1960

Alamat : RTA.Milono.Km.7,5

Pekerjaan : SWASTA

KTP / SIM NOMOR :

Dengan surat ini saya memberikan persetujuan kepada suami / istri :

Nama : ARIFIN

Umur : 60 TAHUN

Tempat / Tanggal lahir : MANDOMAI 11 -12 - 1951

Alamat : RTA.Milono. Km. 7,5

KTP / SIM NOMOR : 474 . 4. 138 / 475 / 06 / YANMAS / 09

Untuk meminjam uang ke PT.Bank Pembangunan Kalteng Kantor Cabang Pembantu

Pasar Baru di Palangka Raya.

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun
selanjutnya saya bubuhkan tandatangan saya di bawah ini pada hari tanggal
. di Palangka Raya.

Hormat kami,

Yang membuat persetujuan,

Suami / Istri

= RUSNANI =
 FORMULIR ISIAN DATA UMUM PEMOHON

Nama : ARIFIN
NIP : 530.006.191
NO Identitas diri ( KTP/ SIM ) : 474.4.138/ 475/ 06/YANMAS/09
Tgl berlakunya KTP / SIM : 11 - 12 - 2012
Tempat & Tanggal Lahir : MANDOMAI 11- 12- 1951
Pendidikan terakhir : SLTP
Alamat Rumah Tinggal : JL.RTA.MILONO.Km.7,5 P.Raya
Telepon / HP : 0852 5248 2252
Kelurahan : SABARU
Kecamatan : SABANGAU
Kota / Kabupaten : KOTA / P.Raya
Kode Pos : 73113
Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
Pangkat / Golongan : PENGATUR MUDA TK 1 11/b
Dinas / Instansi : LINMAS KASBANG PROP.KAL-TENG
Nama Gadis Ibu Kandung : SAPURA
Nama Istri / Suami : RUSNANI
Nama Ahli Waris : WAHYUDI
Agama / Kepercayaan : ISLAM
Alamat Kantor : JL.YUS.SOEDARSO
Penghasilan per bulan : Rp 1.279.500,
Penghasilan lainnya : Rp -
Pengeluaran parbulan : Rp
Pengeluaran lainnya / bulan : Rp
Data-data diatas dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai hukum apabila Data-data tidak benar.

Palangka Raya, Februari 2011

Pemohon

= ARIFIN =