Denpasar, 20 Maret 2023.

Kepada :
Yth : Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Hal : Gugatan Cerai. Denpasar
Di- DENPASAR.

HELGA RIFTIANA, SE , Jenis kelamin perempuan, tempat

lahir/tanggal lahir, Situbondo/tanggal
28 Maret 1981, Warga Negara
Indonesia, Agama Hindu, pekerjaan
Ibu Rumah Tangga, alamat Jalan Suli
No. 133 Denpasar Banjar/Lingkungan
Kerta Bua, Kelurahan/Desa Dangin
Puri Kangin, Kecamatan Denpasar
Utara, Kota Denpasar, NIK :
5171046803810010, Telp.
No.082147177952, yang disebut
sebagai : PENGGUGAT;

Dengan ini saya bermaksud mengajukan gugatan perceraian terhadap suami saya
yang bernama :

I MADE NGURAH BAGUS SAKA , Jenis kelamin Laki-laki, tempat lahir/tanggal

PUTERA lahir Denpasar/tanggal 23 April 1971, Warga
Negara Indonesia, Agama Hindu, pekerjaan
Wiraswasta, alamat Jalan Suli No. 133
Denpasar Banjar/Lingkungan Kerta Bua,
Kelurahan/Desa Dangin Puri Kangin,
Kecamatan Denpasar Utara, Kota Denpasar,
NIK : 5171042304720003, No. Tep.
08123942662, selanjutnya disebut sebagai :
TERGUGAT ;

Adapun yang menjadi alasan hingga gugatan perceraian ini diajukan adalah
sebagai berikut :
1. Bahwa antara Penggugat dan Tergugat telah dilangsungkan dihadapan pemuka
Agama Hindu yang bernama Ida Peranda Gde Oka di Singaraja, pada tanggal
21September 2001, sesuai dengan Kutipan Akta perkawinan, No.
305/WNI/Kbt.2001, tertanggal 26 Nopember 2001, yang dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Buleleng ;
2. Bahwa dalam perkawinan antara PENGGUGAT dan TERGUGAT telah
dikaruniai 2(dua) orang anak yang masing-masing bernama
1. Gede Ngurah Arkana Putera Saka, lahir di Denpasar, tanggal 30
Nopember 2002 ( ikut bersama dengan Tergugat ), sesuai dengan
Kutipan Akta Kelahiran, No. 2159/Um.DT/2002, tertanggal 11 Desember
2002, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kota Denpasar ;
2. Made Ngurah Arkananta Putera Saka , lahir di Denpasar, tanggal 11
Desember 2004 (ikut bersama dengan Tergugat ), sesuai dengan Kutipan
Akta Kelahiran, No. 72/Um.DT/2005, tertanggal 11 Januari 2005, yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Denpasar ;
 3. Bahwa pada awal perkawinan, PENGGUGAT dan TERGUGAT menetap di
kediaman orang tua TERGUGAT di Jalan Suli No.133 Denpasar ;
4. Bahwa pada awalnya perkawinan Pihak Penggungat dan Pihak Tergugat cukup
rukun dan harmonis, namun seiring dengan berjalannya waktu kira-kira sejak
anak lahir yang kedua mulai menunjukkan ketidakharmonisan;
5. Bahwa pertengkaran antara Pihak Penggugat dengan Pihak Tergugat sering
terjadi sering menimbulkan perselisihan dan ketidakcocokan dan mengganggu
kesehatan mental Pihak Penggugat ;
6. Bahwa pertengkaran dan percekcokan antara Pihak Penggugat dengan Pihak
Tergugat semakin sering terjadi sehingga akhirnya Pihak Penggugat dan
Tergugat telah pisah ranjang sejak akhir Januari 2023 sampai sekarang;
7. Bahwa akibat terjadinya percekcokan terus menerus antara Pihak Penggugat
dan Pihak Tergugat, Pihak Penggugat semenjak pisah dengan Tergugat tinggal
bersama orang tuanya di Jalan Hangtuah gang Merdu Komala Kav 11B
(belakang SPBU) Sanur ;
8. Bahwa dengan keadaan rumah tangga Pihak Penggugat dan Pihak Tergugat
seperti yang telah diuraikan di atas, maka Pihak Penggugat dan Pihak Tergugat
tidak mungkin dapat hidup sebagai suami-istri. Maka usaha untuk membentuk
rumah tangga yang bahagia sebagaimana yang dikehendaki oleh Pihak
Penggugat maksud dan tujuan dari Undang-Undang Nomor: 1 Tahun 1974
tentang perkawinan tidaklah mungkin dapat terwujud. Maka satu-satunya jalan
yang terbaik adalah mengakhiri perkawinan antara Pihak Penggugat dengan
Pihak Tergugat dengan Perceraian;
9. Bahwa sahnya suatu perceraian adalah atas dasar Putusan Pengadilan Negeri.
Maka tiada jalan lain bagi Pihak Penggugat kecuali mengajukan gugatan
perceraian ini kepada Yang Terhormat (Yth) Ketua Pengadilan Negeri Denpasar;
10. Bahwa perkawinan antara Pihak Penggugat dan Pihak Tergugat putus karena
perceraian dengan segala akibat hukumnya maka sangat patut dan beralasan
hukum apabila Pihak Penggugat dan Pihak Tergugat diperintahkan untuk
mendaftarkan putusan perceraian ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota Denpasar setelah putusan ini mempunyai kekuatan hukum
tetap dalam daftar yang diperuntukkan untuk itu;
Berdasarkan alasan-alasan yang telah diuraikan di atas, Pihak Penggugat mohon
kepada Yang Terhormat (Yth) Majelis Hakim Pengadilan Negeri Denpasar yang
memeriksa perkara ini agar berkenan menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi
sebagai berikut :
1. Mengabulkan gugatan Pihak Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menyatakan perkawinan Pihak Penggugat dengan Pihak Tergugat telah
dilangsungkan dihadapan pemuka Agama Hindu yang bernama bernama Ida
Peranda Gde Oka di Singaraja, pada tanggal 21September 2001, sesuai
dengan Kutipan Akta perkawinan, No. 305/WNI/Kbt.2001, tertanggal 26
Nopember 2001, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Buleleng, adalah putus karena perceraian dengan
segala akhibat hukumnya;
3. Memerintahkan kepada kedua belah pihak untuk mengirimkan salinan putusan
ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Denpasar untuk
dicatatkan dalam daftar register yang diperuntukkan untuk itu, paling lambat 60
(enam puluh) hari sejak Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
4. Menghukum pihak Tergugat Untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam
perkara ini ;
ATAU:
Apabila Majelis Hakim Pengadilan Negeri Denpasar berpendapat lain, maka
dalam peradilan yang baik, mohon keadilan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono) ;

Hormat saya / Penggugat,

HELGA RIFTIANA, SE