SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRI PURNOMO

Tempat Tanggal Lahir : Pringsewu, 15 Juni 1989

Agama : Islam

No KTP / KK : 3171071506891001

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Jl. Petamburan I Rt.006/02 Kelurahan Petamburan.

Kecamatan Tanah Abang - Jakarta Pusat

Dengan ini bersumpah :

“Wallohi”, Demi Allah saya bersumpah, bahwa sesungguhnya saya menyatakan dengan

sebenarnya, bahwa sampai saat ini belum pernah menikah di tempat manapun. Di data pada

awal pembuatan KTP. Disana tertera Belum kawin tapi di KTP saya tertera sudah kawin. Jadi

saya mohon perbaikan kembali dan saya belum kawin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan

ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan yang berwenang berdasarkan

pasal 279 ayat 1 KUHP dan sanggup menanggung segala akibat dari padanya , baik hukuman

agama maupun hukuman Negara.

Jakarta,
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Pengurus RT.006/02

FAUZI HENDRI PURNOMO