F1.

08

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH

Pas
Photo
3x2

..... /Ds.2014/ /
XII
Nomor : .
2016

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa SINGAJAYA Kecamatan INDRAMAYU Kabupaten
INDRAMAYU Menerangkan bahwa :
Nama lengkap
No. KTP / NIK / NOPEN
Tempat Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Kewraganegaraan
A g am a

ALVINA
DUMANTIKA
:
3212156303840003
Tercatat pada KK No.3212152505056055
:
Jakarta.23-03-1984
:
Kawin
: Perempuan
Status Perkawinan Belum
:
Indonesia
Mahasiswa
:
Pekerjaan
:
Islam :
Universitas
Pendidikan
:

Alamat asal

: Alamat
RT / RW
Desa /Kel
Kecamatan
Kabupaten

JL
: Balik Papan IV No 375 BP
17/05
:
Singajaya
:
Indramayu
:
: Indramayu
Propinsi : Jawa Barat

Pindah Ke

: Alamat
RT / RW
Desa /Kel
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

Kampung
Parung Serab
:
008/005
:
Parung
Serab
:
Ciledug
:
Kota
Tangerang
:
Banten:

Tanggal Pindah
Alasan Pindah
Pengikut

19
: Desember 2016
Pindah
Rumah
:
: - (-) Orang

No

Nama

JK
( L/P )

Status
Perkawin
an

Pendidikan

No.KTP/NIK/NOPEN

SHDK

1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Camat INDRAMAYU

(..)

Kuwu / Lurah
Desa SINGAJAYA

SAHLAN

Indramayu, 19 Desember 2016

PEMOHON

ALVINA DUMANTIKA
(.)

Tembusan disampaikan keda Yth :

1.
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Indramayu
Ciledug
2.
Camat ..
3.
Arsip Desa.
Catatan :
1.
2.

Lampirkan KTP dan KK Lama Bukan Fotocopy (asli) untuk dicabut di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Indramayu
Lampirkan Fasphoto Ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar