PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
DESA SINGAJAYA
Jalan : Pondok Pesantren AL-FATTAH Wotbogor Indramayu 45218

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : no /Ds. 2014 / bln / 2017

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Singajaya Kecamatan

Indramayu Kabupaten Indramayu, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Nama_1
:
Jenis kelamin Jenis_kelamin_1
:
Tempat Tgl lahir : Tempat_Tgl_lahir_1
Pekerjaan Pekerjaan_1
:
Alamat alamat_1
:
Yang tercantum pada Tecantum_pada_1
:

2. Nama Nama_2
:
Jenis kelamin Jenis_kelamin_2
:
Tempat Tgl lahir : Tempat_tgl_lahir_2
Pekerjaan Pekerjaan_2
:
Alamat alamat_2
:
Yang tercantum pada Tercantum_pada_2
:

3. Nama Nama_3
:
Jenis kelamin Jenis_kelamin_3
:
Tempat Tgl lahir : Tempat_Tgl_lahir_3
Pekerjaan Pekerjaan_3
:
Alamat alamat_3
:
Yang tercantum pada Tercantum_pada_3
:

Benar penduduk Desa kami, adalah orang yang sama terdapat perbedaan
Nama_Pebedaan yang sebenarnya adalah : Nama_sebenarnya

Keterangan ini dibuat untuk : Tujuan

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Singajaya, Titimangsa
Tenaga Ybs KUWU DESA SINGAJAYA

Nama_sebenarnya Pejabat
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
DESA SINGAJAYA
Jalan : Pondok Pesantren AL-FATTAH Wotbogor Indramayu 45218

SURAT KETERANGAN
Nomor : no /Ds. 2022 / bln / 2011

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Singajaya Kecamatan

Indramayu Kabupaten Indramayu, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Nama_1
:
Jenis kelamin Jenis_kelamin_1
:
Tempat Tgl lahir : Tempat_Tgl_lahir_1
Pekerjaan Pekerjaan_1
:
Alamat alamat_1
:
Yang tercantum pada Tecantum_pada_1
:

Benar penduduk Desa Singajaya Penjelasan

Keterangan ini diperlukan untuk : Tujuan

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Singajaya, Titimangsa
KUWU DESA SINGAJAYA

Pejabat