KOP DESA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Nomor : / / /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sandik Kecamatan Batulayar Kabupaten
Lombok Barat, bahwa sesuai dengan laporan pihak keluarga atas kejadian kecelakaan yang di
terjadi di dusun Tegal desa Meninting dimana pihak korban adalah merupakan warga kami yang
berdomisili di Dusun Aremanis,
Nama :

Tempat, Tgl / Lahir / Umur :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :

Warganegara :

Agama :

Alamat : Dusun ………….. Desa Sandik Kecamatan Batulayar

Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar telah mengalami kecelakaan lalu
lintas pada hari ……… tanggal …… Oktober 2019 pukul …….. wita tempat kejadian nya di
…………….. Desa Sandik Kecamatan Batulayar, dan atas kejadian tersebut telah menyebabkan
korban tersebut di atas meninggal dunia pada hari ……. tanggal …… Oktober 2019 di rumah
sakit Sanglah Denpasar Bali. Maka atas kejadian tersebut kami dari Pemerintah Desa Sandik
mohon kepada Bapak Kapolres Lombok Barat untuk segera kiranya dapat di tindak lanjuti, dan
adapun saksi kejadian terlampir.
Demikian surat keterangan meninggal ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sandik, 19 Oktoberr 2019

Kepala Desa Sandik

( H. ABDUL RAHMAN )
Saksi – saksi :

1. Kepala Dusun ……………

Nama
( ____________ )

2. Nama
( ____________ )

3. Nama
( ____________ )