Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN PONRANG
DESA MULADIMENG

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /DMD/ /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muladimeng Kec. Ponrang Kab. Luwu
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Suku Bangsa :
Status :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Bahwa oknum tersebut diatas adalah penduduk Desa Muladimeng dan berdomisili tetap di

Dusun .................

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepadanya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muladimeng,

Kepala Desa Muladimeng

Ir. KASRUDDIN

Anda mungkin juga menyukai