PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KEC. PANIMBANG - DESA GOMBONG

KP.SIDAMULYA RW.009 RT.00
Alamat : kp.sidamulya desa gombong kecamatan panimbang kabupaten pandeglang

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : …/SKM/RW-009/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, RT….. RW.009 Kp Sidamulya Desa Gombong
Kecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kepala Rumah Tangga : …………………………………………………………………………………..

No. urut rumah tangga : …………………………………………………………………………………..
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………..
NIK Pasien : …………………………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Alamat : Kp. sidamulya Rt……../ rw.009 Desa Gombong
Kec. Panimbang Kab. Pandeglang BANTEN

Benar Nama Tersebut Diatas Adalah Penduduk RT….. RW.009 Kp Sidamulya Desa
Gombong Kecamatan Panimbang Dan Berdasarkan Keterangan Rt/Rw Setempat,Masyarakat
Tersebut Adalah Masyarakat Miskin.

Demikian Surat Keterangan Ini Di Buat Dengan Sebenarnya Untuk Di Pergunakan

Sebagai Mana Mestinya

Kp. Sidamulya, 22 Februari 2019

Ketuar RT,00 Ketua rw.009

M.KASDI WIJAYA