SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT 02 kelurahan Cigending Kecamatan Ujungberung Kota
Bandung, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Domisili : Andir Kaler RT 02/03 Kel. Cigending Kec. Ujungberung Kota Bandung

Adalah benar penduduk / warga kami dan saat ini berdomisili di RT 02 RW 03 Kelurahan Cigending
Kecamatan Ujungberung Kota Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
semestinya dan tidak di salah gunakan.

Bandung, ………………………………

Ketua RW 03 Ketua RT 02