RUKUN TETANGGA 010/07

KELURAHAN ROROTAN KECAMATAN CILINCING

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Sekretariat : Perum. Nusantara RT.010/07 Rorotan-Cilincing Jakarta Utara

KECAMATAN : CILINCING
KELURAHAN : ROROTAN
RT/RW : 010/ 07

SURAT DOMISILI
No : /RT/ / /JU

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus RT. 010 RW. 07 Kelurahan Rorotan
Kecamatan Cilincing Jakarta Utara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama FATIMATUZ ZAHRO’

: ……………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin Perempuan
: ……………………………………………………………………………………………………….
Jepara, 27 Oktober 1994
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Mengurus rumah tangga
: ……………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/ KK 3320016710940007
: ……………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan Indonesia
: ……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan SLTA
: ……………………………………………………………………………………………………….
Agama : I …………………………………………………………………………………………………….
slam
Alamat : Perum. Nusantara No. 34B RT.010 RW.07
Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jakarta Utara, 14140
Maksud/ Keperluan : Menerangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga
kami yang berlokasi di Jl. Rorotan IX RT.010 RW.07 Jakarta Utara
Mudik Gratis IPC tahun 2019
Surat Domisili digunakan untuk keperluan …………………………….
………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : Jakarta, 29 April 2019

Ketua RW. 07 Kel. Rorotan Ketua RT. 010/07

H. Jaelani Mas’ud Panut Sugiantoro