SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Desa Kebumen, Dukuh Krajansari,
Kecamatan Banyubiru, Kabupaten Semarang yang berdomisili di RT 01/ RW 06 dengan ini
menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya Usaha CV Barokah Putri
di bidang Toko Modern, kepemilikan atas nama saudara dr.Fitri Anindya Sarathi yang beralamat
di Desa Kebumen, Dukuh Krajansari, Kecamatan Banyubiru, Kabupaten Semarang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

No. Nama RT Tanda Tangan

1. ……………………… ………………………. …………....

2. ……………………… ………………………. ……………..

3. ……………………… ………………………. …………....

4. ……………………… ………………………. ……………..

5. ……………………… ………………………. …………....

6. ……………………… ………………………. ……………..

Gedangan, 08 September 2023

Mengetahui,

Ketua RT 01 / RW 06 Ketua RW 06
Ds. Kebumen, Dk. Krajansari, Ds. Kebumen, Dk. Krajansari,
Kec. Banyubiru, Kab. Semarang Kec. Banyubiru, Kab. Semarang

( ) ( )