SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini warga Desa Tugumulyo, Kecamatan Lempuing,
Kabupaten Ogan Komering Ilir, yang berdomisili di Dusun II, RT.003 dengan ini menyatakan
sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah Yayasan Pendidikan
Islam Al Hikmah Tugumulyo Ogan Komering Ilir yang berdomisili di lingkungan Dusun II
RT.003 Desa Tugumulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir.

WARGA YANG MENYETUJUI

No Nama NIK Tanda Tangan

1 ……………………………. …………………………… 1 ………….

2 ……………………………. …………………………… 2 …………..

3 ……………………………. …………………………… 3 …………..

4 …………………………….. …………………………… 4 …………..

5 …………………………….. …………………………… 5 …………..

6 ……………………………... …………………………… 6 …………..

7 …………………………….. …………………………… 7 …………..

8 ……………………………... …………………………… 8 ……….….

9 ……………………………... …………………………… 9 …………..

10 …………………………… …………………………… 10 …………

…

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tugumulyo, 19 Mei 2021

Mengetahui,
Ketua RT.003 Kepala Dusun II

SUTARSO AULIA BELLA MARINDA