SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………...
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………...
No. KTP : ………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa status bangunan yang bertempat di Dusun Cijelag RT/RW
03/03 Desa Tomo Kecamatan Tomo Kabupaten Sumedang adalah berada pada kawasan
hutan produksi petak 78a-2 RPH Bugel BKPH Tomo Utara KPH Sumedang.

Serta dengan ini juga saya menyatakan, bahwa saya:

1. Taat dan patuh pada hukum dan UUD 1945

2. Membantu kegiatan yang berkaitan dengan pengamanan hutan yang sifatnya
dibutuhkan
3. Tidak akan merubah banguan yang ada menjadi banguan permanen (seluruhnya
menggunakan batu bata, batu kali, semen, cor an rangka besi)
4. Tidak akan menambah atau memperlebar dan atau meninggikan bangunan yang
telah ada dengan alasan apapun
5. Tidak akan memindahtangankan/memperjualbelikan bangunan ke pihak lain tanpa
sepengetahuan perhutani atau LMDH yang ditunjuk oleh perhutani
6. Tidak akan menjadikan bangunan sebagai tempat tinggal
7. Jenis usaha yang saya jalankan tidak bertentangan dengan norma agama dan norma
sosial
8. Bersedia membongkar bangunan dengan sukarela apabila lokasi tersebut dibutuhkan
oleh pemerintah (perhutani) untuk kegiatan proyek strategis nasional (PSN) ataupun
kegiatan pengelolaan hutan tanpa ada tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Tomo, 20 Oktober 2023

Saksi – saksi : Yang membuat pernyataan

1...................................... (
. )
Materai Rp. 10.000

2. .................................... (
. )
(............................................)
3. .................................... (
. )