SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing Pihak menyatakan bahwa: --------------------------------

1. Nama Lengkap :
HUZAIRIN
NIK :
1602130607800008
Tempat Tgl. Lahir :
Tugumulyo, 06 Juli 1980
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Pekerjaan :
Wiraswasta
Agama :
Islam
Alamat :
Desa Tugumulyo, RT.003 Dusun V, Kec. Lempuing, Kab. Ogan
Komering Ilir, Sumatera Selatan.
(Disebut sebagai Pihak Pertama yang Memberi Hibah)

2. Nama Lengkap :
MELLA SELINDIA
NIK :
1602136512000005
Tempat Tgl. Lahir :
Tebing Suluh, 25-12-2000
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Agama :
Islam
Alamat :
DESA MEKAR JAYA RT.002 DUSUN I
KEC. LEMPUING, KAB. OGAN KOMERING ILIR, PROV. SUM-SEL.
(Disebut sebagai Pihak Kedua yang Menerima Hibah)

Pihak Pertama MENGHIBAHKAN sebidang tanah beserta bangunan dengan luas ± 480 M2 (Empat
Ratus Delapan Puluh Meter Persegi) kepada Pihak Kedua berdasarkan Surat Pengakuan Hak Atas
Tanah (SPHAT) Desa Tugumulyo Nomor: 593/203/Lemp-TG/2010 Tanggal 21 April 2010 dan Register
Pertanahan Kecamatan Lempuing Nomor: 593/195/Kec-Lemp/2010 Tanggal 26 April 2010 dengan
ukuran panjang 64 x 64 meter, lebar 7,5 x 7,5 meter atau seluas 480 m2, tanah tersebut terletak di
Desa Tugumulyo Dusun V, RT.003 Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir. Adapun
batas-batas tanah tersebut berdasarkan SPHAT terlampir.----------------------------------------------------------

Tanah tersebut selama dimiliki oleh pihak Pertama tidak pernah sekalipun menjadi sengketa ataupun
digugat oleh pihak manapun, maka dari itu mulai dari tanggal Surat Pernyataan Hibah ini
ditandatangani akan sepenuhnya menjadi hak dari Pihak Kedua.--------------------------------------------------

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk diketahui dan
digunakan seperlunya.
Tugumulyo, 20 Januari 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(Penerima Hibah) (Pemberi Hibah)

MELLA SELINDIA HUZAIRIN

Saksi-saksi: Mengetahui.
1. Suranto (Kadus V) : …………. Kepala Desa Tugumulyo
2. Mirmadi (Ketua RT.003) : ………….
3. Yuli (Istri Pihak Pertama) : ………….

SUGIANTO