SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

TANGGAL JENIS
1. NO NAMA/NIK TEMPAT LAHIR ALAMAT
LAHIR KELAMIN
MULYONO TUGUMULYO
1 SIDO RAHAYU 31-12-1975 LAKI-LAKI
1602133112750008 DUSUN V, RT.002
SUPRIONO TUGUMULYO
2 KEMANG INDAH 10-10-1983 LAKI-LAKI
1602131010830010 DUSUN V, RT.002
KETUT SUDARME TUGUMULYO
3 OKU 19-10-1985 LAKI-LAKI
1602131910850002 DUSUN V, RT.002
SLAMET RIYADI TUGUMULYO
4 TUGUMULYO 05-08-1989 LAKI-LAKI
1602130508890004 DUSUN V, RT.002
MIFTAHUL JANAH TUGUMULYO
5 MARGO REJO 11-01-1985 LAKI-LAKI
1602135101850002 DUSUN V, RT.002
NGATIMIN TUGUMULYO
6 SOLO 31-12-1962 LAKI-LAKI
1602133112620004 DUSUN V, RT.002
ROHMI TUGUMULYO
7 JAWA TIMUR 05-03-1971 LAKI-LAKI
1602134503710003 DUSUN V, RT.002
Disebut sebagai Pihak Pertama (Yang Memberi Hibah)
2. Nama Desa : DESA TUGUMULYO
Kepala Desa : SUGIANTO
Alamat Kantor Desa : Desa Tugumulyo, Dusun IV, RT.002, Kecamatan Lempuing,
Kabupaten Ogan Komering Ilir, Sumatera Selatan
Disebut sebagai Pihak Kedua (Yang Menerima Hibah)
Dengan ini pihak Pertama menyatakan MENGHIBAHKAN sebidang tanah (Surat Terlampir) untuk
Pembangunan Jalan Desa Tugumulyo kepada Pihak Kedua yaitu Pemerintah Desa Tugumulyo, masing-
masing MENGHIBAHKAN 1 Meter Tanah pekarangan di sepanjang Jalan yang akan di bangun. Jalan
atau Tanah tersebut terletak di Dusun V, RT.002 Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir.

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk diketahui dan digunakan seperlunya.

Penerima Hibah, Pemberi Hibah,

1. Kepala Desa 1. MULYONO 1…………..

Tugumulyo
2. SUPRIONO 2…………..

3. KETUT SUDARME 3.…………..

SUGIANTO

Saksi-saksi: 4. SLAMET RIYADI 4.…………..

1. Sutarji RT.002
5. MIFTAHUL JANAH
(…………………) 5…………..

2. Suranto 6. NGATIMIN
6………….
Kadus V
7. ROHMI
(………………....) 7…………..

Mengetahui : Mengetahui
CAMAT LEMPUING KEPALA DESA TUGUMULYO

SUJITO, SE,MM SUGIANTO

NIP. 196504271989091001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA
DAN MASALAH HUKUM LAINNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MUSIYAH

NIK : 1602135606470002
Tempat Tgl. Lahir : Yogyakarta, 15-06-1947
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : DESA TUGUMULYO RT.005 DUSUN IV
KEC. LEMPUING, KAB. OGAN KOMERING ILIR, PROV.
SUM-SEL.

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar saya mempunyai sebidang tanah yang tidak memiliki surat dalam bentuk apapun
dengan ukuran seluas : 851 M2 (Delapan Ratus Lima Puluh Satu Meter Persegi), yang terletak di
Rt.005 Dusun IV Desa Tugumulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir.
Dengan Batas-Batas dan Ukuran Sebagai berikut :

a. Sebelah Utara : 23 Meter, Berbatasan dengan Sdr.Ismail

b. Sebelah Timur : 37 Meter, Berbatasan dengan Sdr. Cecep Abdul Rosyad
c. Sebelah Selatan : 23 Meter, Berbatasan dengan Sdr. Antonius Suparmin/Risdiyanto
d. Sebelah Barat : 37 Meter, Berbatasan dengan Sdr. Muhammad Muksin

2. Tanah tersebut tidak terkena suatu sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara/sengketa dengan
pihak lain baik pengadilan maupun diluar pengadilan.
3. Penguasaan tanah tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, secara sadar tanpa dipengaruhi oleh
pihak lain, serta dibuat diatas kertas bermaterai dan apabila ternyata tidak benar maka saya bersedia di
tuntut sesuai hukum berlaku.

Tugumulyo, 29 April 2021

Saya yang membuat pernyataan

meterai
10.000

MUSIYAH