SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ABIDZAR GIFARI AZZAM

NIK : 1602131201140002
Tempat Tgl. Lahir : KAYU AGUNG, 12-01-2014
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DESA TUGUMULYO, DUSUN IV, RT.005 KEC. LEMPUING, KAB. OKI
Agama : ISLAM

Orang Tua dari:

Nama : BAMBANG SUTIKNO

NIK : 1602131611800004
TTL : TUGUMULYO, 16 NOPEMBER 1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : TUGUMULYO, DUSUN IV, RT.005 KEC. LEMPUING, KAB. OKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA

Benar nama tersebut di atas lahir pada :

Hari dan Tanggal : MINGGU, 12 JANUARI 2014

Pukul : 16.30 WIB.
Berat Badan : 3,1 Kg
Tinggi Badan : 50 cm
Tempat Lahir : KAYU AGUNG
Klinik : KLINIK YEFANA (dr. Fanhar Basrin, Sp.OG)

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Yang Menyatakan

BAMBANG SUTIKNO
Mengetahui,
An. Kepala Desa Tugumulyo
Sekretaris Desa

MADE INDRA ADI PUTRA, S.Pd.H