PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN LEMPUING
DESA TUGUMULYO
Alamat : Jl. Timur Km. 135 Tugu Mulyo Kec. Lempuing Kab. OKI Kode Pos 30657

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 474.3/ /TM-Lemp/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Tugumulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan
Komering Ilir menerangkan bahwa :

Nama : ASLI ADJIS

NIK : 1602130107480019
TTL : PALEMBANG, 29-08-1948
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DESA TUGUMULYO, DUSUN III, RT.004 KEC. LEMPUING, KAB. OKI
Agama : ISLAM

Benar nama tersebut di atas telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari dan Tanggal : JUMAT, 10 FEBRUARI 2023

Pukul : 18.22 WIB.
Dikarenakan : SAKIT
Meninggal Dunia di : RSUD KAYUAGUNG
Dimakamkan di : TPU DESA TUGUMULYO, Dusun I. RT.003, Kec. Lempuing, Kab. OKI.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : NIRWAN LEVARIANDA

NIK : 1602133010770006
TTL : PALEMBANG, 30 DESEMBER 1977
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : TUGUMULYO, DUSUN III, RT.002 KEC. LEMPUING, KAB. OKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG

 Hubungan Pelapor dengan yang Meninggal Dunia : ANAK KANDUNG DARI ALMARHUM

Demikianlah Surat Keterangan Meninggal Dunia ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di : Tugumulyo
Tanggal : 15 Februari 2023
Pelapor, An. Kepala Desa Tugumulyo
Sekretaris Desa

NIRWAN LEVARIANDA MADE INDRA ADI PUTRA, S.Pd.H