PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA TULUSREJO
Jl. AH.Nasution No.16 Desa Tulus Rejo Email: pemdestulusrejo@gmail.com Kode Pos: 34391

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/229/2006/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tulusrejo, Kecamatan Pekalongan,
Kabupaten Lampung Timur, Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : SUMIRAH
2. NIK / No. KTP : 1807046103430001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Jawa Tengah/21 Maret 1943
5. Agama : Islam
6. Alamat/Tempat Tinggal : RT 018 / RW 007 Dusun 5 Desa Tulusrejo,
Kecamatan Pekalongan, Kabupaten Lampung
Timur
Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam : Minggu, 30 Oktober 2022, 03:00

8. Bertempat di : Di Rumah
9. Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : SUKARNYO

11. NIK : 1807040311640003
12. Tanggal Lahir : 03 November 1964
13. Pekerjaan : Petani/Pekebun
14. Alamat : RT 018 RW 007 5
15. Hubungan dengan yang mati : Menantu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tulusrejo, 30 Oktober 2022

a.n Kepala Desa Tulusrejo
Sekretaris Desa

WARGANA

1807042006 470