PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA TULUSREJO
Jl. AH.Nasution No.16 Desa Tulusrejo Email: pemdestulusrejo@gmail.com Kode Pos: 34391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/47/2006/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tulusrejo Kecamatan Pekalongan
Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : RAKIDI

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1807042506520002
4. Tempat/tanggal lahir : Tulus Rejo, 25 Agustus 1952
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Tempat tinggal : RT 018 RW 007 Dusun 5 Desa Tulusrejo Kecamatan
Pekalongan Kabupaten Lampung Timur

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 1807046110620002 SURATI P LAMPUNG, 21-10-1962 ISTRI
2 1807042805900001 DWI MEI SAPUTRA L TULUS REJO, 28-05-1990 ANAK
3 1807040606000006 TRI BUDI PRASETYO L LAMPUNG, 06-06-2000 ANAK
,
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : PENGAJUAN BANTUAN TANGAN

PALSU

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulusrejo, 05 Februari 2023

Kepala Desa Tulusrejo

HARTONO., SP