PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING

ULU
KECAMATAN SINAR PENINJAUAN
DESA MARGA BHAKTI
Jl. Poros Batumarta XI Email: desamargabhakti@gmail.com Kode Pos: 32159

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : S-11/066/1601292003/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Marga Bhakti Kecamatan Sinar
Peninjauan Kabupaten Ogan Komering Ulu Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : YULIANTI

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1601295410040003
4. Tempat/tanggal lahir : Batumarta XI, 14 Oktober 2004
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Tempat tinggal : Blok C.2 RT 006 RW 002 Dusun Sumber Agung Desa
Marga Bhakti Kecamatan Sinar Peninjauan Kabupaten
Ogan Komering Ulu

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
BONDO WOSO, 04-03-
1 1601294403870001 JUM'ATI P ISTRI
1987
BATUMARTA XI, 14-10-
2 1601295410040003 YULIANTI P ANAK
2004
AISAH FITRI IFATUL OGAN KOMERING ULU,
3 1601294808090001 P ANAK
HALIFAH 08-08-2009
,
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Daftar KIP Kuliah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Marga Bhakti, 27 Februari 2023

a.n Kepala Desa Marga Bhakti
Kasi Pemerintahan

AHMAD SAYID MAULANA