PEMERINTAH KABUPATEN LABUHAN BATU UTARA

KECAMATAN KUALUH LEIDONG

KELURAHAN TANJUNG LEIDONG
JL. PUSKESMAS NO. 289 KODE POS 21475

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

NOMOR : 140/ /TL/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gumbri,Se
Jabatan : Sekretaris Kelurahan Tanjung Leidong
Nip :196704021986041001

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Tek Tjai
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Leidong , 24-Januari 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Budha
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Tempat Tinggal : Kelurahan Tanjung Leidong
Jumlah Anggiota Keluarga : 5 ( Lima ) Orang

no Nama Jenis Tempat tanggal lahir pekerjaan keterangan

Klamin
LK PR
1. Ana widri - PR Air joman 28-04-1981 Irt Istri
2. A han widri LK - Tg. Leidong 18-07-2002 Pelajar Anak kandung
3. Ce wi rudi LK - Tg. leidong 08-10-2004 Pelajar Anak kandung
4. Angel susika - PR Tg. Leidong 05-05-2007 Pelajar Anak kandung
5. Han liong LK - Tg. Leidong 18-12-2010 pelajar Anak kandung

Nama tesebut di atas benar penduduk kelurahan tanjung leidong kecamatan kualuh leidong kabupaten
labuhan batu utara, selanjutnya dapat di jelaskan bahwa nama tersebut di atas menurut pengakuanya adalah
keluarga kurang mampu (Miskin) dengan penghasilan perbulan sebesar rp 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah )

Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan atas permintaanya sendiri guna untuk
melengkapi pengurusan surat suratnya.

Demikian surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Tanjung Leidong 05 juni 2018

An . KEPALA KELURAHAN TANJUNG LEIDONG
Sekretaris

GUMRI,SE
PENATA MUDA
NIP. 19670402198604100