PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN GUNEM
KANTOR DESA TELGAWAH
DESA TELGAWAH RT 002/ RW 001 KODE POS 59263

No. Kode Desa/Kelurahan

331703011
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 045.2/11/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Telgawah, Kecamatan Gunem, Kabupaten
Rembang, menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : VIVIN SERPENTINA HONIVERA
2. NIK : 3317034905880002
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat Tanggal Lahir/Umur : REMBANG, 09/05/1988
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Status : Kawin
9. Alamat Sebelumnya : SEKOPEK KULON 001/002 DESA SARIREJO, KEC
KALIWINGU, KAB KENDAL
10. Alamat Domisili/ Tinggal Sementara :DESA TELGAWAH 004/001 KEC GUNEM, KAB
REMBANG
11. Daftar anggota keluarga :
N Hubunga
JK Tempat Pekerjaa
o Nama NIK Tgl. Lahir Agama n dalam
L/P Lahir n
. Keluarga
1 EKO 3317031205 Laki- REMBANG 12/05/1963 ISLAM WIRAS AYAH
SUSIONO 630001 Laki WASTA
ENI 3317035404 Pere REMBANG 14/04/1969 ISLAM IRT IBU
2 KRISTIANA 690001 mpua
n
VIKI DANI 3317032201 Laki- REMBANG 22/01/1993 ISLAM Belum ADIK
3 AFIAN 930001 Laki Bekerja

DemikiansuratKeterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telgawah 25 Januari 2018

KEPALA DESA Desa Telgawah

SUKONO