PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 420/442/414.414.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban menerangkan bahwa :

1. N a m a : INDAH PURWATI
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 07/01/1974
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Perdagangan
8. N. I. K : 35.2314.470174.0001
9. Nomor KK : 35.2314.231216.0002
10. Alamat : Dsn Gembong RT 001 RW 009 Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
11. Keterangan : Orang tersebut di atas adalah benar –benar
penduduk Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Yang Bersangkutan bekerja
sebagai penjual sayur keliling dengan
penghasilan rata-rata ± Rp 500.000,- per bulan.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan beasiswa anaknya

yang bernama :

1. Nama : NOVITA APRILIA

2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 25/04/1999
3. Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Jurusan Akuntasi
Semester II

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengel, 6 April 2018

Kepala Desa Rengel

MOHAMAD MOKHTAR
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 300/ /414.408.10/V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban menerangkan bahwa :

1. N a m a : MADNO
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 10/10/1952
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Perdagangan
8. N. I. K : 35.2314.101052.0004
9. Nomor KK : 35.2314.110306.5787
10.Alamat : Utara Pasar Rengel RT 001 RW 007 Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
11.Keterangan : Orang tersebut di atas adalah benar –benar
penduduk Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Yang Bersangkutan
benar-benar tidak memiliki tanah hak milik,
dikarenakan tanah rumah yang ditempati
adalah tanah wakaf keluarga besar Bani Ishak
Al-Madyani Pesantren – Rengel, sehingga tanah
rumah tersebut tidak memiliki SPPT PBB
secara pribadi tetapi masih jadi satu dengan
SPPT PBB No. 35.23.080.010.019-0027.0 atas
nama QURAIS (KURES).

Surat keterangan Pengganti SPPT PBB ini diberikan untuk melengkapi

persyaratan herregistrasi anaknya yang bernama :

1. Nama : RIYYA SHOFWATIN IZZA

2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 19/11/1998
3. Kuliah di : UIN SUNAN KALIJAGA - YOGYAKARTA

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengel, 15 Mei 2017

Kepala Desa Rengel

MOHAMAD MOKHTAR
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 420/ /414.414.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban menerangkan bahwa :

1. N a m a : ALI USTADI
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 19/19/1979
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. N. I. K : 35.1712.100979.0006
9. Nomor KK : 35.2314.130214.0003
10. Alamat : Dsn Gembong RT 007 RW 009 Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
11. Keterangan : Orang tersebut di atas adalah Penduduk
Desa Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
dan Ybs benar-benar tidak mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan beasiswa /

keringanan biaya sekolah anaknya yang bernama :

1. Nama : ALIYA IRNANDA

2. Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 01/09/2004
3. Sekolah : MTs Negeri 2 TUBAN KELAS IX-B

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengel, 6 November 2018

Kepala Desa Rengel

MOHAMAD MOKHTAR
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 300/ /414.408.10/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban menerangkan bahwa :

Nama : SRIYADI
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 05/02/1970
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
N. I. K : 35.2314.050270.0004
Nomor KK : 35.2314.121209.0072
Alamat : Jl Karang Tengah RT 004 RW 004 Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
Keterangan : Orang tersebut di atas adalah benar –benar
penduduk Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Yang Bersangkutan
bekerja sebagai kuli bangunan dengan
penghasilan ± Rp 1.250.000,- per bulan.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan herregistrasi

anaknya yang bernama :
Nama : WIDYA KARTIKA ADITYA
Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 21/12/1999
PT yang dituju : UNIVERSITAS NEGERI MALANG
JURUSAN PENDIDIKAN KIMIA

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengel, 19 Juni 2017

Kepala Desa Rengel

MOHAMAD MOKHTAR
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 300 / 203 / 414.208.10 / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : RUDY ERMAWAN, S.Sos

b. NIP : 19730910 199602 1 001
c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a :TEGUH JULIANTIO
2. Jenis kelamin :Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir :Tuban, 16 Juli 1998
4. Status Perkawinan :Belum Kawin
5. Kebangsaan :Indonesia
6. A g a m a :Islam
7. Pekerjaan :Pelajar/Mahasiswa
8. N. I. K :35.2314.471094.0001
9. Nomor KK :35.2314.110306.7124
10. Alamat : Dsn Purboyo Mayang Sekar RT 004 RW 006 Desa
Rengel, Kec Rengel
11. Keterangan : Anak tersebut diatas Penduduk Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban dan Ybs
benar-benar Anak Yatim.

Surat keterangan ini diberikan untuk :

“MELENGKAPI PERSYARATAN PENGAJUAN

BSM ( BANTUAN BEA SISWA MISKIN )”

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Rengel, 07 Maret 2016
Pj. Kepala Desa Rengel

RUDY ERMAWAN, S.Sos

NIP : 19730910 199602 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 / / 414.208.10 / III / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : RUDY ERMAWAN, S.Sos

b. NIP : 19730910 199602 1 001
c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : SODIK
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : TUBAN, 05 Juli 1944
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Konstruksi
8. N. I. K : 35.2314.310380.0001
9. Nomor KK : 35.2314.120306.3762
10. Alamat : DSN RAHAYU LERENG KUNING RT 004 RW 003
Desa Rengel, Kec Rengel
5. Keterangan : Orang tersebut di atas adalah benar –benar
penduduk Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Yang Bersangkutan
bekerja sebagai wiraswasta dengan
penghasilan ± Rp 2.500.000,- per bulan.
11.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan

beasiswa anaknya yang bernama :
1. Nama : IIS RAHMAWATI
2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 18 Mei 1989
3. Kuliah di : Universitas Bojonegoro

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Rengel, 23 Maret 2016
Pj. Kepala Desa Rengel

RUDY ERMAWAN, S.Sos

NIP : 19730910 199602 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 /135 / 414.208.10 / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : RUDY ERMAWAN, S.Sos

b. NIP : 19730910 199602 1 001
c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : JAIN HERISUSANTO
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 17 April 1959
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Transpotasi
8. N. I. K : 35.2314.1704590006
9. Nomor KK : 35.2314.1103067124
10. Alamat : Dusun Purboyo Mayang Sekar RT 04 RW 006
Desa Rengel, Kec Rengel
11. Keterangan : Orang tersebut di atas adalah Penduduk Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban dan
benar-benar tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan BBP-PPA Tahun
Anggaran Tahun 2016 anaknya yang bernama :
1. Nama : WIWIK AFIFAH
2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 07 Oktober 1994
3. Sekolah : STIE ASIA Malang

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Rengel, 07 Maret 2016
Pj. Kepala Desa Rengel

RUDY ERMAWAN, S.Sos

NIP : 19730910 199602 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 300/ /414.208.10/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Pj. Kepala Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban menerangkan bahwa :

1. N a m a : SODIK
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : TUBAN, 05 Juni 1967
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Konstruksi
8. N. I. K : 35.2314.310380.0001
9. Nomor KK : 35.2314.120306.3762
10. Alamat : DSN RAHAYU LERENG KUNING Sekar RT 004 RW
002 Desa Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten
Tuban
11. Keterangan : Orang tersebut di atas adalah Penduduk
Desa Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
dan Ybs tidak bekerja dan tidak berpenghasilan.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan Herregistrasi

Mahasiswa Baru anaknya yang bernama :
1. Nama : MOHAMMAD EMIL NAZARUDIN FAUZI
2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 17 Juli 1998
3. Kuliah di : UPN Veteran Surabaya

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 04 Agustus 2016

Pj. Kepala Desa Rengel

Drs. H. ALI HAMKA

NIP : 19651122 200701 1 019

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN PEKERJAAN

Nomor : 300/ /414.208.10/V/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Plt. Kepala Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban menerangkan bahwa :

1. N a m a :
SODIK
2. Jenis kelamin :
Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir :
TUBAN, 18/05/1963
4. Status Perkawinan :
Kawin
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. A g a m a :
Islam
7. Pekerjaan :
Konstruksi
8. N. I. K :
35.2314.310380.0001
9. Nomor KK :
35.2314.120306.3762
10. Alamat : DSN RAHAYU LERENG KUNING Sekar RT 004 RW
002 Desa Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten
Tuban
11. Keterangan : Orang tersebut di atas adalah Penduduk
Desa Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
dan Yang bersangkutan memiliki pekerjaan /
usaha Warung Kopi

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan Herregistrasi

Mahasiswa Baru anaknya yang bernama :
1. Nama : YULI ARIYATI
2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 29/07/1997
3. Kuliah di : Universitas Negeri Surabaya (UNESA)
 Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Rengel, 13 Mei 2016
Plt. Kepala Desa Rengel

Drs. H. ALI HAMKA

NIP : 19651122 200701 1 019

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300/ 264 /414.208.10/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Drs. H. ALI HAMKA

b. NIP : 19651122 200701 1 019
c. Jabatan : Sekretaris Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : UMI HAMIMAH
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 06 November 1971
4. Status Perkawinan : Cerai Mati
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 35.2314.461171.0002
9. Nomor KK : 35.2314.120306.1102
10. Alamat : Dsn Rahayu Lereng Kuning RT 005 RW 003 Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban.
11. Keterangan : Orang tersebut di atas Penduduk Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban dan Ybs benar-
benar tidak mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan beasiswa sekolah anaknya yang
bernama :
1. Nama : NELY NUR AULIA ROHMAH
2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 11 Mei 2005
3. Sekolah : MI Hidayatul Islamiyah Sawahan-Rengel
4. Kelas : V (Lima)

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Rengel, 14 April 2016

a.n. Kepala Desa Rengel
Sekretaris Desa Rengel

Drs. H. ALI HAMKA

NIP : 19651122 200701 1 019

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 300 / 517 / 414.208.10 / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : RUDY ERMAWAN, S.Sos

b. NIP : 19730910 199602 1 001
c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

12. N a m a : SUNGADAK
13. Jenis kelamin : Laki-Laki
14. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 03/06/1969
15. Status Perkawinan : Kawin
16. Kebangsaan : Indonesia
17. A g a m a : Islam
18. Pekerjaan : Petani/Pekebun
19. N. I. K : 35.2314.030669.0003
20. Nomor KK : 35.2314.120306.3873
21. Alamat : Dsn Gembong RT 001 RW 009 Desa Rengel,
Kec Rengel
22. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
dan Ybs benar-benar tidak mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan mengajukan

Keringanan Biaya Sekolah anaknya yang bernama :
1. Nama : APRILIA SISKA ANGGRAENI
2. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 16 April 1998
3. Sekolah : SMKN 1 Tuban Kelas XI

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 10 Agustus 2015

Pj. Kepala Desa Rengel

RUDY ERMAWAN, S.Sos

NIP : 19730910 199602 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300/ /414.208.10/XII /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : RUDY ERMAWAN, S.Sos

b. NIP : 19730910 199602 1 001
 c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : MAKHMUD
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 01/07/1931
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. N. I. K : 35.2314.010731.0025
9. Nomor KK : 35.2314.120306.3801
10. Alamat : Dsn Rahayu Lereng Kuning RT 002 RW 003 Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
11. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban dan
Ybs benar-benar tidak mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan mengajukan

Pemasangan Listrik di PLN.

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 02 Desember 2015

Pj. Kepala Desa Rengel

RUDY ERMAWAN, S.Sos

NIP : 19730910 199602 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 TELP. ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 / 196 b / 414.208.10 / X / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : MOHAMAD MOKHTAR

b. Jabatan : Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : QOMARUDDIN
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 01 April 1965
4. Status Perkawinan : Kawin
 5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 3523140104650002
9. Alamat : Desa Rengel RT 01 / RW 06
10. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten
Tuban dan Ybs. benar benar tidak
mampu.

Surat keterangan ini di berikan untuk :

“ MELENGKAPI PERSYARATAN MENGURUS BEA SISWA ANAK KANDUNGNYA

YANG BERNAMA: DEWI ROUDHOTUL HASANAH, SEKOLAH DI SMA NEGERI 1
BOJONEGORO KLAS X - 4 “

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 13 Oktober 2011

Kepala Desa Rengel

MOHAMAD MOKHTAR

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 / 128b / 414.208.10 / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : MOHAMAD MOKHTAR
b. NIP :
c. Jabatan : Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : BUDI SUMARDI

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Kediri, 01 Januari 1961
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. N. I. K : 3523140101610003
9. Alamat : Desa Rengel RT 07 / RW 09
10. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten
Tuban dan benar – benar tidak mampu .

Surat keterangan ini di berikan untuk :

“ MELENGKAPI PERSYARATAN MENGURUS BEA SISWA SEKOLAH ANAK
KANDUNGNYA YANG BERNAMA: DEWI INDAH YUNITA, SEKOLAH
DI SMA NEGERI RENGEL KLAS XII IPA -3 “
 Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 13 Juli 2011

Kepala Desa Rengel

MOHAMAD MOKHTAR

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
KEPALA DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 / 1048 / 414.208.10 / VIII / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Drs. ALI HAMKA

b. NIP : -
c. Jabatan : Sekretaris Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : EDDY TJAHJONO

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 21 Januari 1955
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 3523142101550002
9. Alamat : Desa Rengel RT 01 / RW 07
10. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten
Tuban dan Ybs. benar benar tidak mampu.

Surat keterangan ini di berikan untuk :

“ PERSYARATAN MEMPEROLEH BEA SISWA ANAK KANDUNGNYA YANG
BERNAMA: SEPTIDA MUARIFAH, SEKOLAH DI MAN RENGEL KLAS
XI IPA – 1 “

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 28 Agustus 2009

a/n Kepala Desa Rengel
Sekretaris Desa

PEMERINTAH KABUPATEN Drs.

TUBANALI HAMKA
KECAMATAN RENGEL
 DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN PEGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 300 / / 414.208.10 / II / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : DWI SEPSONO PRIYANTO

b. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1 .N a m a : SLAMET H
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Malang, 20 Juli 1960
4. Status perkawinan : Kawin
6. Kebangsaan : Indonesia
7. A g a m a : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nomor KTP : 35.2314.200760.0001
10. Nomor KK : 35.2314.120306.5141
11. Alamat : Jl. A Yani RT 002 RW 002 Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
12. Keterangan : Orang tersebut di atas adalah benar –benar
penduduk Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Yang Bersangkutan
bekerja sebagai wiraswasta dengan
penghasilan ± Rp 2.500.000,- per bulan.

Surat keterangan ini di berikan untuk :

” MELENGKAPI PERSYARATAN PENDAFTARAN KULIAH
ANAKNYA YANG BERNAMA ; KHOLILUR ROHMAN ”

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 16 Februari 2015

Pj. Kepala Desa Rengel

DWI SEPSONO PRIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
KEPALA DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Phone ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 300 / 49 / 414.205.14 / V / 2007

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rengel , Kecamatan Rengel,
Kabupaten Tuban, dengan ini menerangkan kepada :

Nama Yayasan : YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN MAHIDA NUSANTARA

Waktu Pendirian :
Kegiatan :1. Bidang Sosial ( Lembaga Formal dan informal )
2. Bidang Kemanusiaan ( Memberikan Perlindungan Konsumen )
3. Keagamaan ( Meningkatkan Pemahamaan Keagamaan )

Menurut catatan serta data-data yang ada di kami , Yayasan tersebut sudah
berjalan dalam melaksanakan kegiatan pemberdayaan dan pengembangan di bidang
pendidikan dan keagamaan .

Bahwa Yayasan tersebut sampai saat ini belum mendapatkan sertifikat pendirian
dan atau Akta Notaris sebagai legalitas hukum, oleh karena itu untuk lebih memantapkan
program kegiatan belajar mengajar serta kegiatan lainnya di mohon kepada yang berwenang
untuk dapat diberukan kemudahan dalam pemberian Sertifikat Yayasan tersebut .

Demikian surat ini di buat , untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Rengel, 29 Mei 2007

Kepala Desa Rengel

MOHAMAD MOKHTAR

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
KEPALA DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 / 152 b / 414.208.10 / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Drs. ALI HAMKA

b. NIP : 19651122 2007 011 019
c. Jabatan : Sekertaris Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : AHMAD FATONI

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 16 Juni 1965
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
 6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 3523141606650001
9. Alamat : Desa Rengel RT 04 / RW 01
10. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk
Desa Rengel, Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Ybs benar-benar
Tidak mampu.

Surat keterangan ini di berikan untuk :

“ MELENGKAPI PERSYARATAN MENGURUS KERINGANAN SEKOLAH ANAK
KANDUNGNYA YANG BERNAMA: M. AGUS HARISH, SEKOLAH DI M. M. A
KLAS VI - A / XII - A PONDOK PESANTREN SUNAN DRAJAT PACIRAN – LAMONGAN “

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 28 Juli 2011

a/n Kepala Desa Rengel
Sekretaris Desa

Drs. ALI HAMKA

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
KEPALA DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 / 153 b / 414.208.10 / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Drs. ALI HAMKA

b. NIP : 19651122 2007 011 019
c. Jabatan : Sekertaris Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : AHMAD FATONI

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 16 Juni 1965
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 3523141606650001
9. Alamat : Desa Rengel RT 04 / RW 01
10. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk
Desa Rengel, Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Ybs benar-benar
Tidak mampu.

Surat keterangan ini di berikan untuk :

“ MELENGKAPI PERSYARATAN MENGURUS KERINGANAN SEKOLAH ANAK
KANDUNGNYA YANG BERNAMA: M. MAKMUN, SEKOLAH DI MADRASAH TSANAWIYAH
KLAS IX - A PONDOK PESANTREN SUNAN DRAJAT PACIRAN – LAMONGAN “
 Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 28 Juli 2011

a/n Kepala Desa Rengel
Sekretaris Desa

Drs. ALI HAMKA

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL
KEPALA DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 300 / 154 b / 414.208.10 / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Drs. ALI HAMKA

b. NIP : 19651122 2007 011 019
c. Jabatan : Sekertaris Desa Rengel

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : AHMAD FATONI

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 16 Juni 1965
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 3523141606650001
9. Alamat : Desa Rengel RT 04 / RW 01
10. Keterangan : Orang tersebut diatas Penduduk
Desa Rengel, Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Ybs benar-benar
Tidak mapu.

Surat keterangan ini di berikan untuk :

“ MELENGKAPI PERSYARATAN MENGURUS KERINGANAN SEKOLAH ANAK
KANDUNGNYA YANG BERNAMA: M. ALFI MUBARROK, SEKOLAH DI M. M. A
KLAS I - A / VII - A PONDOK PESANTREN SUNAN DRAJAT PACIRAN – LAMONGAN “

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rengel, 28 Juli 2011

a/n Kepala Desa Rengel
Sekretaris Desa

Drs. ALI HAMKA

RUKUN TETANGGA ( RT ) 01
RUKUN WARGA ( RW ) 03
DUSUN RAHAYU LERENG KUNING
 DESA RENGEL

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ /01 – 03/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGITO
Jabatan : KETUA RT 01 / RW 03

Dengan ini menerangkan bahwa warga kami :

Nama : H. MURTADHO
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 31/07/1961
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
N. I. K : 35.2314.310761.0001
Nomor KK : 35.2314.120306.6478
Alamat : Jl A Yani No 44 RT 001 RW 003 Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
Keterangan : Orang tersebut di atas adalah benar –benar penduduk
RT 01 RW 03 Desa Rengel Kecamatan Rengel
Kabupaten Tuban, dan Yang Bersangkutan memiliki
sebuah rumah yang berlokasi di RT 01 RW 03 Desa
Rengel Kecamatan Rengel

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan herregistrasi

anaknya yang bernama :

Nama : LAILA WAHYUNING TYAS

Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 29/09/1998
Kuliah di : UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Demikian surat ini kami buat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengel,
Tanda tangan Ybs.
Ketua RT 01 / RW 03

SUGITO
____________________

Mengetahui,
Ketua RW 03 Desa Rengel

MOH. AKSIN