PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG KECAMATAN REJOTANGAN DESA TANEN Jalan Supriadi Nomor 11 Telp 0355-371120

SURAT KETERANGAN Reg. No. 150/407.08/XI/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Tanen Kecamatan Rejotangan Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama Lengkap

: SITI NURUL HIDAYAH : Wanita : Tulungagung, 5 Juli 1978 : Islam : WNI / Jawa : SLTP : Kawin : Mengurus Rumah Tangga : RT. 02 RW. 05 Desa Tanen Kecamatan Rejotangan : 3504134507780003 : MUHAMMAD AZIZ NUR HAKIKI Siswa SMK Negeri 1 Rejotangan Kelas XI

2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tgl. Lahir

4. Agama 5. Kebangsaan / Suku 6. Pendidikan terakhir 7. Status 8. Pekerjaan

9. Alamat

10. No KTP 11. Wali dari

Keterangan lain-lain : bahwa orang tersebut diatas betul-betul penduduk Desa Tanen yang sosial ekonominya kurang mampu / keluarga miskin. Orang tersebut bekerja di Luar Negeri (TKI). Surat keterangan ini dipergunakan untuk permohonan beasiswa anaknya. Demikian harap yang berwajib untuk menjadi maklum adanya. Tanen, 24 November 2011 Kepala Desa

TOHIR