Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN TIRTO
DESA / KELURAHAN CURUG

No. Kode Desa / Kelurahan


33.26.1509

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 650 / DS.09 / I / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Orang Tua : TAPSIR ( Lk )

2. Tempat tanggal lahir : Pekalongan, 9 November 1977

3. Kwarganegaraan & Agama : Indonesia & Islam

4. Pekerjaan : Buruh

5. Tempat tinggal : Desa Curug Rt 07 Rw 02 Kecamatan Tirto

Kabupaten : Pekalongan , Propinsi Jawa Tengah

6. Surat bukti diri : KTP No: 3326150911770001

KK No: 3326150901060009

7. Keperluan : Untuk Persyaratan Pengajuan PIP

8. Nama Anak : RAHMAWATI

9. Tempat tanggal lahir : Pekalongan, 30 Maret 2011

10. Nama Ibu : LUTHIYATUN

11. Penghasilan Orang Tua : ± 950.000,- / Bulan

Curug, 5 Januari 2021

Tanda tangan pemegang Kepala Desa Curug

TAPSIR NUR BAIDI, SH

Anda mungkin juga menyukai