PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA

KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / X / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : KISWANTO
2. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 16-07-1968
3. NIK : 3375021607680003
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Jl.labuhan No.2 Degayu RT.01 RW.06
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keteranagn Tidak Mampu untuk mohon Program Kartu
Indonesia Sehat (KIS ) untuk satu Keluarga ke Dinsos P2KB
Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah PENYANDANG DISABILTAS
warga Kelurahan Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan yang kurang mampu dan layak mendapatkan
bantuan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 10 Oktober 2019

Pemohon, Lurah Degayu

KISWANTO SUNARDI
NIP. 19620910 198603 1 018
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2 / / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : YUSUF HUMAIDI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 27 Oktober 2001
3. NIK : 3375032710010003
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Jl. Labuhan 2 Gg 4 RT.02 RW.06
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan Tidak Mampu untuk pengajuan Beasiswa
kuliah di Universitas Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan
9. Keterangan Lain lain : Bahwa orang tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan menurut
pengakuanya keluarganya tidak mampu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan,10 Agustus 2020

Pemohon, An.Lurah Degayu

Orang Tua PLT.Sekretaris

YUSUF HUMAIDI MARDININGSIH

NIP. 19670323 198908 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2 / / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : INSANI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 25-11-1985
3. NIK : 3375022611850003
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Degayu RT 003 RW 005
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mohon Program Kartu
Indonesia sehat (KIS ) untuk Kepala keluarga, istri sedang hamil
5 bulan.
9. Keterangan Lain lain : Tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu Kecamatan
Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang mampu dan
layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 19 Agustus 2020

Pemohon,

INSANI
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU.

Nomor : 045.2 / / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : ZARIFUL ANAM
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 28-10-1993
3. NIK : 3375032810930004
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT 03 RW 05
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan tidak mampu untuk pengajuan Program
Keluarga Indonesia Sehat ( KIS ) untuk satu keluarga.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan,13 Agustus 2020

Pemohon,

ZARIFUL ANAM
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETRANGAN TIDAK MAMPU.

Nomor : 045.2 / / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : KUNASRI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 01-07-1958
3. NIK : 3375034107580326
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT 05 RW 07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan tidak mampu untuk mengaktifkan kembali
Kartu Indonesia Sehat ( PBI ) atas nama tersebut diatas.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 2020

Pemohon,

KUNASRI
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2 / / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : ABDUL ROZAK
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 09-07-1990
3. NIK : 3375031008920005
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT 03 RW 02
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan tidak mampu untuk pengajuan program Kartu
Indonesia Sehat ( KIS) untuk nama tersebut diatas.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 07 Januari 2020

Pemohon,

ABDUL ROZAK
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / 541 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : FANI YULIANI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 2 Juni 2002
3. NIK : 3375034206020001
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.004 RW.001
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan Tidak Mampu untuk mendaftar Kuliah di
UMPP
9. Keterangan Lain lain : Bahwa orang tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan menurut
pengakuanya dari keluarga tidak mampu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 12 Agustus 2020

Pemohon, Lurah Degayu

SARINA MAKSOBIRIN,SE
NIP. 19660207 20012 1 002
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2 / / X / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : FIKI ARINA RISKIANI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 25-01-1972
3. NIK : 3375036110990005
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.01 RW.06
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk keringanan biaya
pengajuan banding UKT.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 25 Oktober 2019

Pemohon, An.Lurah Degayu

Sekretaris Kelurahan

FIKI ARINA RISKIANI ENDANG DYAH PANCARINI,SH

NIP. 19620520 199110 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2 / / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : RISKIYANTO
2. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 21-08-1987
3. NIK : 3375022108870003
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.02 RW.06
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mohon Program Kartu
Indonesia Pintar ( KIP ) Ke Dinsos P2KB Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 5 Desember 2019

Pemohon, Lurah Degayu

RISKIYANTO SUNARDI
NIP. 19620910 198603 1 018
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2 / / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : SURYI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pemalang, 04-10-1947
3. NIK : 3375034410470001
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Jl. Joko Tingkir Degayu RT.03 RW.03
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mohon Kartu Indonesia
Sehat ( KIS ) atas nama tersebut di atas ke Dinsos P2KB Kota
Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 3 Desember 2019

Pemohon, Lurah Degayu

SURYI SUNARDI
NIP. 19620910 198603 1 018
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : HARMONIS
2. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 27-03-1974
3. NIK : 3375036703740005
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.04 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mohon santunan kematian
untuk Ibu Mertua yang bernama CASMONAH.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 5 Desember 2019

Pemohon, An.Lurah Degayu

Sekretaris Kelurahan

HARMONIS ENDANG DYAH PANCARINI,SH

NIP. 19620520 199110 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : SUHAJI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 05-04-1979
3. NIK : 3375030504790002
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.05 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mohon program keluraga
Harapan ( PKH ) Ke Dinsos P2KB Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 09 Juli 2019

Pemohon,

SUHAJI

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan
 SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : ASTUTIK
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 15-03-1962
3. NIK : 3375035503620004
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.05 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mohon program Kart
Indonesia Sehat ( KIS ) Ke Dinsos P2KB Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 09 Juli 2019

Pemohon,

ASTUTIK

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan
 SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : MURIDIN
2. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 08-05-1974
3. NIK : 3375020805740004
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.05 RW.01
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat pengantar untuk pindah Alamat BPJS / KIS atas nama
sebagai berikut :
1. Muridin Nomor BPJS 0001255103335
2. Baekah Nomor BPJS 0001255103357
3. Akmalul Hanafi Nomor BPJS 0001614720159
4. M. Irfaul Khamdi Nomor BPJS 0001255103346
5. Nafisatus Zahro Nomor BPJS 0001255103368
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 28 Mei 2019

Pemohon, Lurah Degayu

MURIDIN SUNARDI
NIP. 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan
 SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : YALALEN
2. Tempat & Tanggal Lahir : Tiga Tumpuk Taluk, 19-05-1989
3. NIK : 1304080107890145
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.02 RW.04
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan untuk Membuat BPJS Mandiri / Non PBI.
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 29 Juni 2019

Pemohon,
Orang Tua Murid

YALALEN

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / V / 2019
 Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : YACHONI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 29-05-1968
3. NIK : 3375032905680003
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.06 RW.08
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat pengantar untuk mohon program KIS untuk anak kandung
tersebut diatas yang bernama LY, Q, dan LIMMA ( Nama anak
yang tersebut terakhir sedang dalam perawatan di RS Siti
Khodijah Kota Pekalongan )
9. Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 28-05- 2019

Pemohon,

YACHONI

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 Pekalongan

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / VI / 2019
 Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : MUHAMMAD ZEN FAIQ FADHLULLAH
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 25-04-2007
3. NIK : 3375032504070002
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat Tinggal : Jl.Joko tingkir Degayu RT.03 RW.02
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan bahwa nama tersebut diatas adlah warga
Kelurahan Degayu yang berkelakuan baik.
9. Keterangan Lain lain : Surat Pengantar ini di buat untuk persyaratan Masuk Pondok
Pesantren di Limpung Kabupaten Batang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 21 Juni 2019

Pemohon,

MUHAMMAD ZEN FAIQ FADHLULLAH

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : MUHAMMAD IQBAL
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 03-12-1981
3. NIK : 3375020312810005
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Jl.Labuhan I No. 29 Degayu RT.03 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Surat Bukti Diri : Foto KTP / KK Copy Terlampir
9. Keperluaan : Surat pengantar untuk mengajukan Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Ke Kementrian Agama Kota Pekalongan atas nama anak
kandung tersebut diatas yang bernama SYAFIRA A’ZHAMIA
sekolah di MII 02 Degayu Pekalongan.

10.Keterangan Lain lain : Nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 3 November 2018

Pemohon, An.Lurah Degayu

Kasi Pemerintahan

MUHAMMAD IQBAL RIRIN ZAIRINA

NIP. 19650521 1990003 2 004

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5 / / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : FITRIYAH AZKA DIANA
2. N I K : 3375048811030007
3. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 28-11-2003
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat Tinggal : Jl.Joko Tingkir RT.01 RW.III
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan Tidak Mampu mohon Kartu Indonesia Pintar /
Bantuan Keringanan biaya sekolah di SMPN 07 Kota
Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 24 Juli 2018

Orang tua Pemohon, An.Lurah Degayu

Kasi Pemerintahan

MUSLIMIN RIRIN ZAIRINA

NIP. 19650521 199003 2 004

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 422.5 / / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : MUZAM
2. N I K : 3375031904650003
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 19-04-1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan Penghasilan orang tua sebagai syarat Mohon
keringanan biaya semester di IAIN Pekalongan atas nama anak
kandung tersebut diatas yang bernama FIRNA
ARDIANNINGRUM.
9. Keterangan Lain lain : Bahwa menurut keterangan yang bersangkutan mempunyai
penghasilan sebesar Rp. 500.000 / perbulan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 1 November 2018

Pemohon, An.Lurah Degayu

Kasi Pemerintahan

MUZAM RIRIN ZAIRINA

NIP. 19650521 199003 2 004

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 422.5 / / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : DZIKRONAH
2. N I K : 3375036107770009
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 21-07-1977
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.04 RW.05
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan Penghasilan orang tua sebagai syarat
pendaftaran Mahasiswa Baru di IAIN Pekalongan atas nama
anak kandung tersebut diatas yang bernama FITRI MELIANA.
9. Keterangan Lain lain : Bahwa menurut keterangan yang bersangkutan mempunyai
penghasilan sebesar Rp. 200.000 / perbulan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 25 Juli 2018

Pemohon, An.Lurah Degayu

Kasi Pemerintahan

DZIKRONAH RIRIN ZAIRINA

NIP. 19650521 199003 2 004

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 460 / / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : NINING SUBEKTI
2. N I K : 3375035905850005
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 19-05-1985
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.02 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : SKTM untuk mohon bantuan Kartu Indonesia Sehat ( KIS ) atas
nama anak kandung tersebut yang bernama SAE AL SANDI Ke
DinsosP2KB Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan termasuk
dari Keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 25 Februari 2019

Pemohon, Lurah Degayu

NINING SUBEKTI SUNARDI

NIP. 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 460 / / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : GUSRIYANTO
2. N I K : 3325110108700008
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang,01-08-1970
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.08
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : SKTM untuk mohon bantuan Program Kartu Indonesia Sehat
( KIS ) Ke DinsosP2KB Kota Pekalongan atas nama Anak
Kandung NAZUA ZALZABILLA
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan termasuk
dari Keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 10 Mei 2019

Pemohon, Lurah Degayu

GUSRIANTO SUNARDI
NIP. 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5 / / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : SLAMET HARJO
2. N I K : 3375030303540009
3. Tempat & Tanggal Lahir : Kudus, 03-03-1954
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.06
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
 Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Pengantar merubah alamat BPJS Kesehatan disesuaikan
dengan Tempat tanggal lahir di KK dan EKTP.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 20 Juli 2018

Orang Tua Pemohon, An.Lurah Degayu

Kasi Pembangunan dan Kesmas

SLAMET HARJO MARDININGSIH

NIP. 19670327 198903 2 007

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : HERI KUSMANTO
2. N I K : 3375031806860001
3. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 18-06-1986
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : JL. Labuhan Degayu RT.05 RW.01
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu mohon santunan kematian atas
nama Ibu Mertua tersebut diatas yang bernama LUWIYAH
( Surat Kematian Terlampir )
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan termasuk
dari Keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 27 Mei 2019

Pemohon, Lurah Degayu

HERI KUSMANTO SUNARDI

NIP. 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : ROKHIMIN
2. N I K : 3375031401780009
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 14-01-1978
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.02 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Pengantar untuk mengajukan tambah daya 900 VA ke
PLN Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 30 Mei 2018

Pemohon, Lurah Degayu

ROKHIMIN SUNARDI
NIP. 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : DEVI SETIANI
2. N I K : 3375035412960004
3. Tempat & Tanggal Lahir : Lampung 14-12-1997
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Jl.Joko Tingkir Degayu RT.05 RW.05
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk bantuan persalinan sesar
atas tersebut diatas di RS Budi Rahayu Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan termasuk
warga tidak mampu.
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 30 Mei 2018

Pemohon, An.Lurah Degayu

Kasi Pemerintahan

DEVI SETIANI RIRIN ZAIRINA

NIP. 19650521 199003 2 004

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : SUSMITA RANI
2. N I K : 3375035106030003
3. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 11-06-2003
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.01 RW.05
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mendaftar sekolah di
SMKN 03 Kota Pekalongan.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan termasuk
dari Keluarga Tidak Mampu.
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 2 Juni 2018

Pemohon, Lurah Degayu

SUSMITA RANI SUNARDI

NIP. 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : FANDIROH
2. N I K : 3375036112880005
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 21-12-1988
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.05
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan tidak mampu untuk mohon Santunan
Kematian atas nama : ACHMAD MACHOFA ( meninggal dunia
pada hari Jumat tanggal 24-08-2018, Surat Kematian
Terlampir )
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan termasuk
dari Keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 29 Agustus 2018

Pemohon, An.Lurah Degayu,

Kasi Pemerintahan

FANDIROH RIRIN ZAIRINA

NIP 19650521 199003 2 004

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : ASMUNI
2. N I K : 3375032106810001
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 21-06-1981
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.09
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Pengantar untuk membuat Kartu Anggota Nelayan
Berbadan Hukum.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan .
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 22 Oktober 2018

Pemohon, Lurah Degayu,

ASMUNI SUNARDI
NIP 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : AMINUDIN
2. N I K : 3375032710670004
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 27-10-1967
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.05 RW.01
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan tidak mampu untuk mohon bantuan Kartu
Indonesia Sehat ( KIS ) Ke DinsosP2KB Kota Pekalongan untuk
tersebut dibawah ini :
1. AMINUDIN
2. USWATUN KHASANAH
 3. NOVI’IL KHIKMAH
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan yang kurang
mampu dan layak mendapatkan bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekalongan, 28 Mei 2019

Pemohon, Lurah Degayu

AMINUDIN SUNARDI
NIP. 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / XI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : TANTI MARINA
2. N I K : 3375035112880002
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 01-12-1988
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.08
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Ke Dinsos P2KB Kota Pekalongan, permohonan pengajuan
Karti Indonesia Sehat A/n . MUSHOLEH sekeluarga.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan Tidak
Mampu..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 2 November 2018

Pemohon, Lurah Degayu,

TANTI MARINA SUNARDI

NIP 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / XI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : KUSWIYANTI
2. N I K : 3375034401790003
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 04-02-1979
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.08
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Ke Dinsos P2KB Kota Pekalongan, permohonan pengajuan
Kartu Indonesia Sehat A/n . SURIPTO sekeluarga.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan Tidak
Mampu..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 2 November 2018

Pemohon, Lurah Degayu,

KUSWIYANTI SUNARDI
NIP 19620910 198603 1 018
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : GERARD PUTRA ARDIANSYAH
2. N I K : -
3. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 21 April 2009
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Belum atau tidak bekerja
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.01 RW.08
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan Tempat Tinggal.
9. Keterangan Lain lain : Bahwa anak tersebut benar bertempat tinggal di RT 01 RW 08
bersama Neneknya sejak Bulan April 2009.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 01 Juli 2019

Pemohon, Lurah Degayu,

Nenek

MURYATI SUNARDI
NIP 19620910 198603 1 018
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / XII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : ARI PRASETIYANTO
2. N I K : 3325112404910004
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 24-04-1991
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.06 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Pengantar ke BPJS Kota Pekalongan Untuk membuat
Kartu Indonesia sehat atas nama anak kandung tersebut diatas
yang bernama MUTIARA YASMIN ARVELLA
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan Tidak
Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 28 Desember 2018

Pemohon, An.Lurah Degayu,

Kasi pembangunan dan Kesmas

ARI PRASETIYANTO
MARDININGSIH
NIP 19670327 198903 2 007
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / XII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : BAYI NY. RIZKI UTAMI
2. N I K : 3375035509970006
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 15-09-1997
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.06 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Pengantar ke BPJS Kota Pekalongan Untuk membuat
Kartu Indonesia Sehat atas nama tersebut.
9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan Tidak
Mampu..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 31 Desember 2018

Pemohon, Lurah Degayu,

RIZKI UTAMI SUNARDI

NIP 19620910 198603 1 018
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : NUR ABIDIN
2. N I K : 3375031709870005
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 17-09-1987
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.01
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Pengantar ke BPJS Kota Pekalongan Untuk membuat
Kartu Indonesia Sehat atas nama tersebut.

9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan Tidak
Mampu..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 25 Januari 2018

Pemohon, Lurah Degayu,

NUR ABIDIN SUNARDI

NIP 19620910 198603 1 018
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT PENGANTAR
Nomor : 067 / / Xll / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : Tyara Irma Rahmayani
2. N I K : 3375024405960003
3. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 04 – 05 - 1996
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.05 RW.05
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Bahwa orang tua ybs adalah bernama ZAMRONI, sesuai dengan
akte kelahiran yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil Kota

Pekalongan nomor 854/1996.

9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 9 Desember 2019

Pemohon, Lurah Degayu,

Tyara Irma Rahmayani

SUNARDI
NIP 19620910 198603 1 018

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 067 / / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : LANI
2. N I K : 3375030312630002
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 03-12-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.01 RW.01
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
 Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan tidak mampu untuk mohon santuan kematian
atas nama Istri tersebut diatas yang bernama YUROH.

9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan Tidak
Mampu..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 14 Februari 2019

Pemohon, An.Lurah Degayu,

Kasi Pembangunan dan Kesmas

LANI MARDININGSIH
NIP 19670723 198903 2 007

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : KISWANTO
2. N I K : 3375032505980003
3. Tempat & Tanggal Lahir : Batang, 20-07-1998
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Clumprit Degayu RT.05 RW.07
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat Keterangan Tidak Mampu untuk mohon Kartu BPJS
Kesehatan atas nama anaknya yang bernama FAISAL KHOLIL.

9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan termasuk
Keluarga Tidak Mampu..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 13 Mei 2019

Pemohon, Lurah Degayu,

KISWANTO
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN UTARA
KELURAHAN DEGAYU
Jl. Labuhan No. 88 Telp (0285) 432753 P E K A L O N G A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 067 / / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Degayu Kecamatan Pekalongan Utara Kota
Pekalongan, menerangkan bahwa :
1. N a m a : NUR HADI SUTOMO
2. N I K : 3375031411930002
3. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 14-11-1993
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Degayu RT.03 RW.05
Kelurahan Degayu - Kecamatan Pekalongan Utara
Kota Pekalongan - Propinsi Jawa Tengah
8. Keperluaan : Surat keterangan tidak mampu untuk mohon JKN KIS atas nama
Istri tersebut diatas yang bernama SITI AMANAH dan
ADREEN NISHA AZZAHRA.

9. Keterangan Lain lain : Orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Degayu
Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan dan Tidak
Mampu..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Februari 2019

Pemohon,

NUR HADI SUTOMO