YAYASAN ARDHYA GARINI

PENGURUS CABANG LANUD PATTIMURA

SMA ANGKASA PATTIMURA AMBON
STATUS : TERAKREDITASI “A”
Jl.Elang No.11 Lanud Pattimura Ambon Tlp. (0911) 323865 Kp. 97236.
Email smangka.pattimura@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SUAMI TELAH MENINGGALKAN ISTRI

Nomor : 13/I17.71/SMA.ANGK/MN/S.Ket/IX-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Dra. H. M. Lewerissa
NIP : 19640102 199010 2 002
Pangkat / Gol. : Pembina Tingkat I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMA Angkasa Pattimura Ambon

Menerangkan bahwa:
Nama : FATLUN KALIKI, S.Pd
NIP : 19651225 199003 2 007
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk. I/ IV b
Umur : 55 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU (PNS)
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Laha, Jl. A. G. Elly, RT 004/ RW 001
Kec. Teluk Ambon Kota Ambon

Benar bahwa Suami dari nama tersebut di atas telah pergi meninggalkan rumah sejak 3 tahun yang lalu
hingga sekarang tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya, tidak diketahui keberadaan dan alamatnya
dengan jelas, dan pasti masih berada di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak
benar , saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .

Laha, 7 September 2021

Yang membuat Pernyataan,

(FATLUN KALIKI, S.Pd)

Mengetahui ;
Kepala Sekolah

(Dra. H. M. Lewerissa)
NIP. 196401021990102002