LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADIMISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARANG
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/80(NO.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ROSMINI.S.Pd

Nip : 195912071982032005

Nomor Seri Karpeg : C 0856576

Tempat dan Tanggal Lahir : Mare, 07 – 12 - 1959

Pangkat dan golongan Ruang : Pembina TK I IV/b

Unit Organisasi : Dinas pendidikan Kabupaten Bone

Alamat Rumah Sekarang : JL.Pao Desa Tellu Boccoe Kec.Mare

Alamat Rumah Setelah Pensiun : JL.Pao Desa Tellu Boccoe Kec.Mare

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA KELAHIRAN SEKOLAH PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7
1. MUHAMMAD NUR.S.Pd.MM SUAMI 31-12-1960 PNS 5 Januari 1984
2. JUSMIATI RAHMAT
ANAK 15-05-1987 IRT 10 Nopember 2014
M.NUR,SE

Watampone,7 Desember 2018

Mengetahui

KEPALA DESA PNS YANG BERSANGKUTAN

Drs.H..ANDI HASANUDDIN ROSMINI.S.Pd

NiP:195912071982032005

Mengetahui

CAMAT

ANDI BAUSAD,S.IP
NIP:196212311981031028
 RESEP BOLU PISANG

5 Biji pisang raja

3 biji telur

1 Gelas gula pasir

3 Gelas Terigu

1 Gelas Minyak

1 Sendok The Potas

Cara Membuat :

Blender pisang + minyak + telur + potas + Gula sampai tercampur rata.

Kemudian keluarkan lalu msukkan terigu sedikit demi sedikit , baiknya di mixser.

RESEP BOLU PISANG

5 Biji pisang raja

3 biji telur

1 Gelas gula pasir

3 Gelas Terigu

1 Gelas Minyak

1 Sendok The Potas

Cara Membuat :

Blender pisang + minyak + telur + potas + Gula sampai tercampur rata.

Kemudian keluarkan lalu msukkan terigu sedikit demi sedikit , baiknya di mixser.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS PENDIDIKAN
Alamat:JL.Dr wahidin Sudiro Husodo Telp (0481)21041 Fax (0481)23562
WATAMPONE

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN SEDANG/BERAT
NOMOR : / / DP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.ROSALIM HAB.S.Sos.M.S.i

NIP : 195902161980031013

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina Utama Muda IV/c

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab.Bone

Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab.Bone

Menerangkan Bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ROSMINI.S.Pd

NIP : 195912071982032005

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I IV/b

Jabatan : Guru SD

Unit Kerja : SDN 240 Tellu Boccoe

Alamat : Jln.Arung Pao Kec Mare

Dalam satu tahun ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan,

Dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara

maka saya bersedia menanggung kerugiang tersebut.

Watampone, 7 Desember 2018

Kepala Dinas Pendidikan Kab:Bone

Drs.H.ROSALIM HAB.S.Sos.M.Si
Pangkat:Pembina Utama Muda
Nip:195902161980031013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 240 TELLU BOCCOE
Alamat:JL.Arung Pao Desa Tellu Boccoe Kec.Mare
KABUPATEN BONE
Mare, 7 Desember 2018

Nomor :

Lampiran : Surat Pernyataan tidak sedang

Menjalani Proses pidana Kepada

Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Yth : Kepala BKPSDM Kab; Bone

Tidak Pernah Dijatuhi hukuman Disiplin DI -

Watampone

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SD 240 Tellu Boccoe , menerangkan dengan
Sebenar – benarnya bahwa oknum Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :

Nama : ROSMINI.S.Pd
NIP : 195912071982032005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I IV/b
Jabatan : Guru SD
Unit Kerja : SDN 240 Tellu Boccoe
Alamat : Jln.Arung Pao Kec Mare

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan Hukum tetap karna melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan
yang ada Hubungannya dengan jabatan dan atau pidana umum.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
Apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara
, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala SD 240 Tellu Boccoe

NURAENI.S.Pd
NIP;196006301980122006
PEMERINTAH KABUPATEN BONE
INSTANSI : PEMERINTAH KAB.BONE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN
KAB./KOTA : BONE
PEMBAYARAN :
PUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) B.NAMA ANAK ANAK
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : ROSMINI.S.Pd ANAK
B. NIP : 195912071982032005 NO NAMA TGL LAHIR
KANDUNG
C. TEMP/TGL LAHIR : Mare, 07 -12 -1959
D. JABATAN /PEKERJAAN : GURU SD
E. PANGKAT/GOL.RUANG : Pembina TK, I IV/b
F. GAJI POKOK TERAKHIR : 4.811.900
G. MASA KERJA GOLONGAN : 32
H. MASA KERJA PENSIUN :
I. MASA KERJA SEBELUM DI
ANGKAT JADI PNS :
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR A. ALAMAT SEKARANG : JL.PAO DESA TELLU BOCCOE KEC.MARE KAB.BONE
PENGANGKATAN PERTAMA : B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL.PAO DESA TELLU BOCCOE KEC.MARE KAB.BONE

2. KETERANGAN KELUARGA 4.DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN

SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
A.NAMA ISTRI / SUAMI

NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE

1 MUHAMMAD NUR.S.Pd.MM 31-12-1960 05-01-1984 1
Mare , 7 Desember 2018
KEPALA SD 240 TELLU BOCCOE PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

NURAENI.S.Pd ROSMINI.S.Pd
Nip:195902161980031013 NIP:195912071982032005
 PEMERINTAH KABUPTEN BONE
UNIT PELAKSANA TEHNIS DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN MARE
SD NEGERI 240 TELLU BOCCOE
Alamat: Jalan Arung Pao Kecamatan Mare
____________________________________________________
Mare , 7 Desember 2018

SURAT PENGANTAR
------------------------------------------
No. 412/019/SD 08/UPTD 15/DP

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM
Kabupaten Bone

Di

Watampone

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Usulan Pensiun 2 Rangkap Dikirim Dengan

An.ROSMINI.S.Pd Hormat kepada
Nip:195912071982032005 Bapak untuk
Pangkat/Gol/Ruang:Pembina Tk Penyelesaian
I/IV/b Selanjutnya.
Jabatan:Guru SD
Unit Kerja:SDN 240 Tellu Boccoe

Kepala SD 240 Tellu Boccoe

NURAENI.S.Pd
Nip:195902161980031013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES 6/75 TELLU BOCCOE
Alamat:JL.Arung Pao Desa Tellu Boccoe Kec.Mare
KABUPATEN BONE
Mare, 7 Desember 2018

Nomor :

Lampiran : Surat Pernyataan tidak sedang

Menjalani Proses pidana Kepada

Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Yth : Kepala BKPSDM Kab; Bone

Tidak Pernah Dijatuhi hukuman Disiplin DI -

Watampone

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SD Inpres 6/75 Tellu Boccoe , menerangkan dengan
Sebenar – benarnya bahwa oknum Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :

Nama : ROSNAWATI.A.Ma,S.Pd
NIP : 195912231982032006
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I IV/b
Jabatan : Guru SD Inpres 6/75 Tellu Boccoe
Unit Kerja : SD Inpres 6/75 Tellu Boccoe
Alamat : Jln.Arung Pao Kec Mare

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan Hukum tetap karna melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan
yang ada Hubungannya dengan jabatan dan atau pidana umum.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
Apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara
, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala SD Inpres 6/75 Tellu Boccoe

Hj.ROSMIATI.S.Pd
NIP;196210131982062001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS PENDIDIKAN
Alamat:Jln.Wahidin Sudiro Husodo Watampone
KABUPATEN BONE
Mare, 7 Desember 2018

Nomor :

Lampiran : Surat Pernyataan tidak sedang

Menjalani Proses pidana Kepada

Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Yth : Kepala BKPSDM Kab; Bone

Tidak Pernah Dijatuhi hukuman Disiplin DI -

Watampone

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Pendidikan Kab.Bone , menerangkan dengan
Sebenar – benarnya bahwa oknum Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :

Nama : ROSMINI.S.Pd
NIP : 195912071982032005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I IV/b
Jabatan : Guru SD
Unit Kerja : SDN 240 Tellu Boccoe
Alamat : Jln.Arung Pao Kec Mare

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan Hukum tetap karna melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan
yang ada Hubungannya dengan jabatan dan atau pidana umum.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
Apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara
, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Dinas Pendidikan Kab.Bone

Drs.H.ROSALIM HAB.S.Sos.M.Si
Pangkat: Pembina Utama Muda
NIP;195902161980031013
 Mare, 15 Februari 2019

Perihal : Permohonan Cuti Ibadah Umrah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSMINI.S.Pd

NIP : 195912071982032005

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I IV/b

Jabatan : Guru SD

Unit Kerja : SDN 240 Tellu Boccoe

Dengan ini mengajukan cuti untuk ibadah umrah terhitung mulai tanggal 25 Februari s/s 9 Maret 2019 selama
melaksanakan ibadah umrah di Arab Saudi.

Demikianlah permohonan ini atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Kepala Sekolah

NURAENI.S.Pd ROSMINI.S.Pd
NIP;196006301980122006 NIP:195912071982032005