DATA LEMBAGA PAUD/TK

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PAMEKASAN

TAHUN 2020
I. DATA UMUM
Nama Lembaga : PAUD/ KB Qomarul Ulum
Alamat : Desa Sana Daja Kec. Pasean Kab. Pamekasan
NPSN : 69810287
Nama Ketua Yayasan : PUTRA
Nama Kepala Sekolah : MOH SAHRAWI
Pendidikan Terakhir Kepala SMA
:
Sekolah
No Telepon/ HP Kepsek : 081703010620
Akreditasi : B

1. Papan Nama Lembaga Ada Tidak

2. Buku Absen Ada Tidak

Kelengkapan Administrasi :
3. Buku Raport Ada Tidak

4. Buku Tamu Ada Tidak

5. Buku Induk Ada Tidak

SK Kemenkumham :
Tahun Berdiri : 2008 Ada Tidak
Akta Notaris :
Dibawah Yayasan : Ada Tidak
No SK Yayasan : Ada Tidak
AHU-0011998.AH.01.04. TAHUN 2016
Terdaftar OSS :
Ada Tidak
No dan Tanggal Ijin Operasional 421.9/9908/441.302/2011
:
terakhir

II. DATA SISWA TAHUN 2020

N KELOMPOK LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

O
1 KELOMPOK A : 6 4 10
2 KELOMPOK B : 13 7 20

III. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SESUAI DAPODIK

NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN

TERAKHIR
1 ABDURR RAHMAN PAMEKASAN, 14-10-1992 SARJANA
2 BATIATUN PAMEKASAN, 02-01-1978 SMA
3 FATIMA PAMEKASAN, 04-12-1986 SMA
4 MOH SAHRAWI PAMEKASAN, 07-12-1973 SMA
5 SUTRISNO PAMEKASAN, 21-07-1994 SMA
6 SITI HOYYIMAH PAMEKASAN, 10-08-1991 SARJANA
7 SITI RUSMIYATUN PAMEKASAN, 17-12-1987 SARJANA
8 UZLIFATIL JANNAH PAMEKASAN, 20-02-1993 SARJANA

Pamekasan, 15 Juni 2020

Ketua Yayasan QOMARUL ULUM Kepala Sekolah KB QOMARUL ULUM

PUTRA MOH SAHRAWI

Mengetahui
Penilik Kecamatan Pasean

ABDUL HALIK. S.Sos

NIP.19640912 198603 1 025
 YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
“QOMARUL ULUM”
KELOMPOK BERMAIN QOMARUL ULUM
SANA DAJA PASEAN PAMEKASAN
Alamat : Dsn. Paseset Barat Ds. Sana Daja Kec. Pasean Kab. Pamekasan Telp. 081937317785

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh Sahrawi

NIP :-

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat Lembaga : Dusun Paseset Barat Desa Sana Daja Kec. Pasean Kab. Pamekasan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang diberikan sesuai lampiran surat
Nomor 421.9/1460 / 432.301/2020 adalah data yang kami isi sudah sesuai keadaan yang
sebenarnya, dan kami siap dilakukan verifikasi lapangan oleh pihak yang berwenang.

Jika terdapat sebagian atau keseluruhan data tersebut fiktif/rekayasa, maka kami
bertanggung jawab dan siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undanga
yang berlaku.

Yang menyatakan,

Materai 6000

MOH SAHRAWI

Mengetahui :

Ketua Yayasan Penilik Kecamatan Pasean

PUTRA ABDUL HALIK. S.Sos

NIP.19640912 198603 1 025