LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG PURWOREJO

MADRASAH IBTIDAIYAH MA’ARIF NU BRUNOSARI

NSM : 111233060040
SK Kakankemenag.Kab.Purworejo Kd.11.06/4/PP.00.4/2676/2011
Alamat : Desa Brunosari Kecamatan Bruno Kabupaten Purworejo 54261 Phone 085292060089

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : MI.040/B/20/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMDAN, S.Pd.I.
NIK : 3306131106850006
Tempat, Tgl Lahir : 11 juni 1985
Jabatan : Kepala Madrasah
Lembaga : MI Ma'arif NU Brunosari
Alamat : Sabrangwetan, Brunosari, Bruno

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).

Temanggung, 19 Februari 2017

Kepala Madrasah

MATERAI 6000

HAMDAN, S.Pd.I.
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG PURWOREJO
MADRASAH IBTIDAIYAH MA’ARIF NU BRUNOSARI
NSM : 111233060040
SK Kakankemenag.Kab.Purworejo Kd.11.06/4/PP.00.4/2676/2011
Alamat : Desa Brunosari Kecamatan Bruno Kabupaten Purworejo 54261 Phone 085292060089

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMDAN, S.Pd.I.
NIK : 3306131106850006
Tempat, Tgl Lahir : 11 juni 1985
Jabatan : Kepala Madrasah
Lembaga : MI Ma'arif NU Brunosari
Alamat : Sabrangwetan, Brunosari, Bruno

Dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan syarat umum, syarat administrasi dan syarat-
syarat teknis yang telah ditentukan dari Japan Foundation dalam pelaksanaan kegiatan Peningkatan
Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayai oleh Direktur
Japan Foundation.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Temanggung, 19 Februari 2017

Kepala Madrasah

MATERAI 6000

HAMDAN, S.Pd.I.
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG PURWOREJO
MADRASAH IBTIDAIYAH MA’ARIF NU BRUNOSARI
NSM : 111233060040
SK Kakankemenag.Kab.Purworejo Kd.11.06/4/PP.00.4/2676/2011
Alamat : Desa Brunosari Kecamatan Bruno Kabupaten Purworejo 54261 Phone 085292060089

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMDAN, S.Pd.I.
Jabatan : Kepala Madrasah
Lembaga : MI Ma'arif NU Brunosari
Alamat : Sabrangwetan, Brunosari, Bruno
No. HP : 085292060089
NIK : 3306131106850006
Email : Hamdanshaila96@gmail.com
No. Rekening : 6755-01-005606-53-3. (MI Ma' arif NU Brunosari)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation. Apabila dikemudian hari, atas
penggunaan dana bantuan dari Yayasan Japan Foundation tersebut di atas mengakibatkan kerugian
bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Temanggung, 19 Februari 2017

Kepala Madrasah

MATERAI 6000

HAMDAN, S.Pd.I.
JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A1

KODE : 0256/6681
NAMA MADRASAH : MI Ma'arif NU Brunosari
ALAMAT : Sabrangwetan, Brunosari, Bruno
KEPALA MADRASAH : HAMDAN, S.Pd.I.
NPSN / NSM : 69726681/ 111233060040
REKENING BANK : 6755-01-005606-53-3. (MI Ma' arif NU

Brunosari)
ALAMAT EMAIL : Hamdanshaila96@gmail.com
NO. TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI : 085292060089
NAMA BENDAHARA MADRASAH : M. Taufik Sidik, S.Pd.I.
NO. SK PENGANGKATAN/ TANGGAL SK : MI.040/A/ 001 /VII/2013 / 15 Juli 2013
STATUS TERAKREDITASI : B
AKREDITASI TAHUN : 2018
STATUS AKUN BANK : AKTIF
NAMA YAYASAN : LP MA`ARIF
ALAMAT KANTOR YAYASAN : Jln. KH. Wahid Hasyim, nomor 17,

Purworejo

Temanggung, 19 Februari 2017

Kepala Madrasah

HAMDAN, S.Pd.I.

Ket : Kode : 0256/**** ( 4 digit terakhir dari nomer NPSN )

JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A5

KODE : 0247/6681
NAMA MADRASAH : MI Ma'arif NU Brunosari
ALAMAT : Sabrangwetan, Brunosari, Bruno
KEPALA MADRASAH : HAMDAN, S.Pd.I.
NPSN / NSM : 69726681/ 111233060040
REKENING BANK : 6755-01-005606-53-3. (MI Ma' arif

NU Brunosari)
NO. TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI : 085292060089
 STATUS KEPEMILIKAN TANAH : WAKAF

DESKRIPSI KEADAAN :
Menempati Tanah Wakaf dan masih ada sebidang tanah seluas kurang lebih 435 yang belum

ada bangunannya. Kondisi bangunan cukup baik untuk kegiatan pembelajaran, ruang

perpustakaan, laboratorium dan kantor guru masih sangat kurang, jumlah siswa saat ini ada 225

anak.
NAMA YAYASAN : LP MA`ARIF
ALAMAT KANTOR YAYASAN : Jln. KH. Wahid Hasyim, nomor 17,

purworejo

Temanggung, 19 Februari 2017

Kepala Madrasah

HAMDAN, S.Pd.I.

Catatan : mohon di print dan dimasukkan ke dalam stopmap snelhekter dibawa pada saat
verifikasi berkas

Dengan dilampiri :

1. Ft cp KTP Ketua dan Bendahara

2. Ft cp Buku Rekening
3. Ft cp SK Ketua dan Bendahara
4. Ft cp Legalitas ( sertifikat statistik/NPSN/NSM )