MADRASAH ALIYAH MA’ARIF WIRAMASTRA BAWANG

NSM : 121233040026
SK Kakankemenag.Kab.Banjarrnegara Kd.11.04/4/PP.00/214a/2010
Alamat : Jl.Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa Wiramastra Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Misbahudin, S.Pd
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : MA Ma’arif Wiramastra Bawang
Alamat : Jl. Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa Wiramastra Kec. Bawang Kab.
Banjarnegara

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).

Banjarnegara, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah

MISBAHUDIN, S.Pd.I
 MADRASAH ALIYAH MA’ARIF WIRAMASTRA BAWANG
NSM : 121233040026
SK Kakankemenag.Kab.Banjarrnegara Kd.11.04/4/PP.00/214a/2010
Alamat : Jl.Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa Wiramastra Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Misbahudin, S.Pd
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : MA Ma’arif Wiramastra Bawang
Alamat : Jl. Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa Wiramastra Kec. Bawang Kab.
Banjarnegara

Dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan syarat umum, syarat administrasi dan
syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dari Japan Foundation dalam pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayai
oleh Direktur Japan Foundation.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah

MISBAHUDIN, S.Pd.I
 MADRASAH ALIYAH MA’ARIF WIRAMASTRA BAWANG
NSM : 121233040026
SK Kakankemenag.Kab.Banjarrnegara Kd.11.04/4/PP.00/214a/2010
Alamat : Jl.Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa Wiramastra Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Misbahudin, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : MA Ma’arif Wiramastra Bawang
Alamat : Jl. Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa Wiramastra Kec. Bawang Kab.
Banjarnegara
No. HP :
NIK :
Email :
No. Rekening : BRI 0004-01-018523-53-1 a/n MA Maarif Bawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation. Apabila dikemudian hari,
atas penggunaan dana bantuan dari Yayasan Japan Foundation tersebut di atas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Banjarnegara, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah
 MISBAHUDIN, S.Pd.I

JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A1

KODE : 0256/……….
NAMA SEKOLAH : MA Ma’arif Bawang
ALAMAT : Jl.Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa

Wiramastra, Kec. Bawang, Kab.

Banjarnegara
KEPALA SEKOLAH : Misbahudin, S.Pd
NPSN / NSM : ………………../131233040011
REKENING BANK : BRI 0004-01-018523-53-1 a/n MA

Maarif Bawang
ALAMAT EMAIL :
NO. TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI :
NAMA BENDAHARA SEKOLAH : Titin Budiyanti, S.Pd
NO. SK PENGANGKATAN/ TANGGAL SK : 296/MA.11/V/2021 / 01 Mei 2021
STATUS TERAKREDITASI :
AKREDITASI TAHUN :
STATUS AKUN BANK :
NAMA YAYASAN :
ALAMAT KANTOR YAYASAN :

Banjarnegara, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah

MISBAHUDIN, S.Pd.I

Ket : Kode : 0256/**** ( 4 digit terakhir dari nomer NPSN )

JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A5

KODE : 0247/……….
NAMA SEKOLAH : MA Ma’arif Wiramastra Bawang
ALAMAT : Jl.Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa

Wiramastra, Kec. Bawang, Kab.

Banjarnegara
KEPALA SEKOLAH : Misbahudin, S.Pd
NPSN / NSM : ………………../131233040011
REKENING BANK : BRI 0004-01-018523-53-1 a/n MA

Maarif Bawang
NO. TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI :
STATUS KEPEMILIKAN TANAH : WAKAF
DESKRIPSI KEADAAN :
Menempati Tanah milik sendiri dan masih ada sebidang tanah seluas kurang lebih 435 yang

belum ada bangunannya. Kondisi bangunan cukup baik untuk kegiatan pembelajaran, ruang

perpustakaan, laboratorium dan kantor guru masih sangat kurang, jumlah siswa saat ini ada 70

anak. Walaupun kondisi yang masih sangat terbatas tapi semangat pembelajaran sangat tinggi
NAMA YAYASAN :
ALAMAT KANTOR YAYASAN :

Banjarnegara, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah

MISBAHUDIN, S.Pd.I

JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A7

KODE : 0257/………..
NAMA SEKOLAH : MA Ma’arif Wiramastra Bawang
ALAMAT : Jl.Masjid No.1 RT 02 RW 05 Desa

Wiramastra, Kec. Bawang, Kab.

Banjarnegara
DESKRIPSI KEADAAN :
Menempati Tanah milik sendiri dan masih ada sebidang tanah seluas kurang lebih 435 yang

belum ada bangunannya. Kondisi bangunan cukup baik untuk kegiatan pembelajaran, ruang

perpustakaan, laboratorium dan kantor guru masih sangat kurang, jumlah siswa saat ini ada 70

anak. Walaupun kondisi yang masih sangat terbatas tapi semangat pembelajaran sangat tinggi
SOLUSI YANG DIAMBIL :
Pembelian tanah, rehab bangunan, dan pembangunan kelas baru serta sarana dan prasarana.*)

Banjarnegara, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah
MISBAHUDIN, S.Pd.I