Formulir Pendataan Klub

Anggota Penuh

Anggota Tidak Penuh

Profil Klub
Nama Lengkap Klub : BUMIAYU TIGER CLUB
Singkatan : BUTIC
Waktu Pendirian : 2 Agustus 2006
Alamat Sekretariat : Jatisawit Rt 02/ Rw 05

Alamat Basecamp : Mini Market Bumiayu

Call Centre :
Email :
Media Sosial : Facebook : Bumiayu Tiger Club
Twitter :
Lainnya :

Profil Ketua
Nama Jelas : Joko Andrianto
Nama Panggilan : Jack
Tempat / Tgl. Lahir : Brebes,
Alamat : Jatisawit

Pekerjaan : Karyawan/Swasta
Tlp. : 082243825024
Email :
Media Sosial : Facebook : Jack Dhementhourink
Twitter :
Lainnya :

Periode Kepengurusan : 2018-2020

Waktu Kepengurusan : 2 TAHUN

Sekretariat : Jalan A. Natasukarya No. 30. Subang – Jawa Barat. Telp. 087714404555 - 082260006170
 Rencana Program Kerja Periode Berjalan

No. Program Kerja Tgl. Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan

1.
2.

Lain-Lain

Jumlah Anggota Terdaftar : 15

Jumlah Anggota Aktif : .............................................................
Prosentase Pekerjaan Anggota Pada Umumnya,
 Pelajar / Mahasiswa : 1 %
 Pegawai Negri / Swasta : 25 %
 TNI / POLRI : 0 %
 Profesional / Wiraswasta : 60 %
 Lainnya : ........................... %
Biaya Pendaftaran Anggota Baru : Rp. 50.000
Biaya Iuran Anggota : Rp. 10.000/bulan
Status Bangunan Sekretariat,
Rumah Pribadi Ketua
Rumah Pribadi Anggota
Sewa / Kontrak : Rumah/Ruko/Rukan*(coret yang tidak perlu)
V Lainnya : ........................... *(sebutkan)

:
Lokasi Basecamp
V Pusat Kota / Alun-Alun / Tempat kumpul klub Motor *(coret yang tidak perlu)

Komplek Perumahan +/- ..................... KM dari pusat kota

Komplek Perkantoran +/- ..................... KM dari pusat kota

Sekretariat : Jalan A. Natasukarya No. 30. Subang – Jawa Barat. Telp. 087714404555 - 082260006170
 *DIISI OLEH STATUS ANGGOTA TIDAK PENUH

1. Touring dan Event Klub yang pernah dilaksanakan / dihadiri

No. Tujuan Tahun Jml. Orang

2. Prestasi Formal yang pernah diraih

 ....................................................................................................................
 ....................................................................................................................
 ....................................................................................................................
*sebutkan prestasi dan nama lembaga yang memberikan

3. Kegiatan Sosial Masyarakat yang pernah dilaksanakan

No. Jenis Kegiatan Tahun Tempat

Bumiayu, 25 Maret 2020

Pengurus Klub
Periode Kerja (masa bhakti) 2018-2020

Riza Wildan Joko Andrianto

Sekretaris Ketua Umum

* Stemple Klub
* Lampiran yang harus disertakan pada formulir ini
1. AD/ART Klub yang berlaku
2. Susunan Kepengurusan Klub Periode Kerja Berjalan
3. Foto Copy Identitas diri Ketua Umum (KTP / SIM / Pasppor)
4. Logo Klub

Sekretariat : Jalan A. Natasukarya No. 30. Subang – Jawa Barat. Telp. 087714404555 - 082260006170
Sekretariat : Jalan A. Natasukarya No. 30. Subang – Jawa Barat. Telp. 087714404555 - 082260006170