KOP SURAT LEMBAGA

Balikpapan, 15 Februari 2020

SURAT MANDAT
NO : /XXX/I/2020

Berdasarkan undangan MUSCAB II HIMPAUDI Kota Balikpapan Nomor : 420/005/PC-

HIMPAUDI/II/2020, yang akan dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 15 Februari 2020,
bertempat di Aula Rumah Jabatan Wakil Walikota Balikpapan, maka Ketua Yayasan/Lembaga
………………. Memberi Mandat kepada nama-nama dibawah ini untuk mengikuti acara tersebut.

1. Nama : .......................................
Jabatan : ........................................
Sebagai : Peserta Muscab II

2. Nama : .......................................
Jabatan : .......................................
Sebagai : Peserta Muscab II

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Yayasan/Lembaga

….....................................
 BIODATA PESERTA MUSCAB II
HIMPAUDI KECAMATAN BALIKPAPAN KOTA

1. Nama : .....................................................
2. Jenis Kelamin : .....................................................
3. Utusan Dari : .....................................................
4. Jabatan Dalam Organisasi : ......................................................
5. Nama Instansi / Unit Kerja : ......................................................
6. Alamat Kantor/Lembaga/Instansi : ……………………………………………………
.......................................................
Tlp/ HP : .........................................
7. Alamat Rumah : ……………………………………………………
.......................................................
Tlp/ HP : .........................................

Email : ......................................................

Balikpapan, 15 Februari 2020

...................................................