KOP PTS

FORMULIR
KESEDIAAN / KESANGGUPAN MENJADI PESERTA
SOSIALISASI PROGRAM NASIONAL DITJEN BELMAWA
KEMENRISTEKDIKTI TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar :................................................................................................................

Jabatan :................................................................................................................

Nama PTS :........................................................................................................................

Alamat PTS :........................................................................................................................

Nomor HP :........................................................................................................................

Email (peserta) :........................................................................................................................

Email Resmi Lembaga :........................................................................................................................

Pronas yang Pernah diikuti :........................................................................................................................

Menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta Sosialisasi Program Nasional Ditjen Belmawa
Kemenristekdikti Tahun 2019 yang diselenggarakan oleh LLDIKTI Wilayah VII di Hotel Aria
Gajayana Malang pada hari Sabtu tanggal 26 Januari 2019.

__________________,________2019

Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi, Peserta,

Tanda tangan & Stempel PTS

(.............................................................) (.............................................................)

Catatan:
 Peserta wajib mengisi link google form http://bit.ly/L7PRONAS-2019
 Formulir pendaftaran yang telah diisi agar diunggah pada google form.