Formulir Pendaftaran

The Indonesian Scout Journalist Community

(Komunitas Pewarta Scout Indonesia)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap : DEDE SULAIMAN DAULAY
Nama di Facebook : OM DHED DAULAY
Tempat/Tgl.Lahir/Umur : LANGGAPAYUNG, 03 NOVEMBER 1989
Alamat Lengkap : LINGK. KAMPUNG LAMA LANGGAPAYUNG
..
..
Kode pos: 21465
Telepon : 0813 9748 3385
Alamat email : Dhede.dly@gmail.com

Keanggotaan di Gerakan Pramuka:

Golongan/Tingkatan : DEWASA
Gugusdepan : 04.555 MAS PONPES DARUL FALAH
Kwartir Ranting : SUNGAI KANAN
Kwartir Cabang : LABUHANBATU SELATAN
Kwartir Daerah : SUMATERA UTARA
No. KTA : 02.29.04.555.008
No. SHB (bila ada) : ..
No. SHL (bila ada) : ..

Keanggotaan di Profesi Jurnalistik:

Nama Organisasi (bila ada) :
Jabatan (bila ada) :
Keterampilan jurnalistik : a.Pewarta Tulis
b.Pewarta Radio
c.Pewarta Foto
c.Pewarta Video/Film
(bila menekuni beberapa keterampilan jurnalistik, dipilih yang paling utama)

Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah benar dan saya bersedia untuk
mematuhi semua ketentuan Klub Wartawan Pramuka Indonesia (The Indonesian Scout Journalist Club).
Selain itu, saya lampirkan pula:
a. Contoh bukti liputan jurnalistik yang telah saya lakukan sebagai salah satu prasyarat untuk
menjadi anggota komunitas ini;
b. Bukti transfer biaya pendaftaran, pembuatan kartu anggota, dan badge komunitas.
c. Setelah di isi formulir dikirim kembali ke : andi_matakata@yahoo.com

LANGGAPAYUNG, 22 JUNI 2017

DEDE SULAIMAN DAULAY