Alamat / address : Gedung Dewan Pers Lt.IV, Jl.Kebon Sirih No.34, Jakarta 10110, Indonesia
Telepon : (021) 345 3131, 386 2041 Fax : (021) 345 3175 Email : pwi.pusat@yahoo.com
_ _
FORMULIR KARTU PERS PWI
BATAM_
11. Selain pada Pers bekerja pada :_
12. Gaji pada Pers Sebulan : _RP. 2.000.000
13. Bekerja pada KB/Hr/Mjl/Skm/
Radio/TV Sejak :
14. Menjadi Anggota PWI Sejak :_
15. Nomor Anggota PWI :_
16. Masa Berlaku Kartu :_
17. Tergabung pada PWI Provinsi :_
18. Nomor Kartu UKW :_
19. Anggota Partai / Perkumpulan :_
20. Pendidikan Terakhir : _S1
21. Pengalaman Jurnalistik :_
_
Demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari Peraturan Dasar, Peraturan
Rumah Tangga dan Kode Etik Jurnalistik PWI untuk saya taati sepenuhnya.
…………………….., …………………………………………
Dibenarkan oleh Pengurus PWI Provinsi, Pemohon,
(……………………………………)
1. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji, akan menaati Kode Etik Jurnalistik. Peraturan Dasar dan Peraturan
Rumah Tangga PWI serta keputusan – keputusan organisasi.
2. Saya akan menjaga harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas profesi kewartawanan dan Pers Nasional
maupun PWI.
3. Saya bersedia ditegur / diperingatkan, dan jika perlu ditindak apabila :
a. Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentanga n dengan Kode Etik
Jurnalistik ;
b. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas
wartawan dan kewartawanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat jasmani serta
rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
……………………., ………………………………..
Meterai Rp 10.000,-
( JULIADI SAPUTRA)
2
SURAT PERNYATAAN
PEMIMPIN REDAKSI PENERBITAN PERS
DAN KEPALA PEMBERITAAN RRI/TVRI
Nama : ………………………………………………………………………………….
Pemimpin Redaksi
Kepala Pemberitaan RRI/TVRI di : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini :
1. Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
………………………, ………..…………………………………...
Materai
Rp 10.000,-
( ……………………………………… )