BERKAS UJIAN ANGGOTA PWI

Anggota Muda :

1. Formulir keanggotaan yang diisi ditandatangani yang bersangkutan dan

pemred serta di stempel.
2. Surat pernyataan Pemohon bermaterai Rp. 10.000
3. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi (cap basah) Untuk ijazah Perguruan
Tinggi Swasta dilegalisasi Kopertis.
4. Surat Keputusan Pengangkatan ybs menjadi wartawan (Pakai Kop Surat
Media/stempel basah – (contoh terlampir)
5. Surat Pernyataan Pemimpin Redaksi bermaterai Rp. 10.000 (Pakai Kop
Surat Media, stempel basah - contoh terlampir)
6. Fotocopy KTP
7. Pas foto warna 2 x 3 cm = 5 (lima) lembar
8. Fotocopy kartu UKW (bagi yang sudah ukw)
9. Berkas dikumpulkan dalam map BIRU
 Formulir Kartu Anggota Muda
PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA
CABANG SUMATERA UTARA
Alamat/Address : Gedung PWI Sumut Parada Harahap Jln. Adinegoro No. 4 Medan Tel (061) 4536202 Fax (061) 4526680

1. Nama (Huruf Besar) : VICTORY ARRIVAL HUTAURUK

2. Lelaki/Wanita : Laki-laki

3. Tempat/Tanggal Lahir : Sahkuda/ 16 Mei 1994

4. Agama
1. Alamat Tempat Tinggal
5. Sekarang Bekerja pada
KB/Hr/Mjl/Skm/Radio/TV
: Kristen
: Jalan Bahagia, Kelurahan Titi Rante, Kecamatan Medan Baru, Kota
Medan Telp +62813-6020-8613
: Harian Tribun Medan

6. Dalam Kedudukan Sebagai : Editor

7. Alamat Tempat Bekerja : Jalan K.H. Wahid Hasyim No.37, Kelurahan Babura, Kecamatan

Medan Baru, Kota Medan

8. Selain Pada Pers Bekerja Pada : Tidak Ada

9. Gaji Pada Pers Sebulan : Rp 4.000.000,00

10. Bekerja Pada KB/HR/Mjl/Skm/

Radio/TV Sejak : 4 April 2017

11. Tergabung Pada PWI Cabang : Sumatera Utara

12. Anggota Partai/Perkumpulan : Tidak Ada

13. Pendidikan Terakhir : Strata-1

14. Pengalaman Jurnalistik : 2015 – Magang di Media Indonesia Jakarta

2017 – Sekarang di Harian Tribun Medan

Demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari
Peraturan Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan Kode Etik Jurnalistik PWI
untuk saya taati sepenuhnya.

Diketahui, Pemimpin Redaksi :KB/Hr/ MEDAN, 30 JUNI 2022

Mjl/Mingguan/Radio/TV
Pemohon,

(Iin Sholihin) ( Victory Arrival Hutauruk)

Dibenarkan Oleh :
PENGURUS PWI PROVINSI SUMATERA UTARA

......................................... .........................................
Ketua Sekretaris
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : …………………………..

Tentang

PENGANGKATAN WARTAWAN SURAT KABAR …………………..

Pemimpin Redaksi/Penanggungjawab Surat Kabar ………………… di Medan, setelah :

MENIMBANG : - Bahwa, untuk penerbitan suratkabar……….. diperlukan adanya

wartawan
- Bahwa, dalam pengangkatan wartawan ditetapkan melalui Surat
Keputusan.

MEMPERHATIKAN : a. Pendapat dan saran dari unsur pimpinan Surat Kabar …………
b. Evaluasi atas aktivitas selama ini dan/atau selama masa percobaan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Mengangkat : ………………..

sebagai : ……………………
di : …………………….

kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan jika
dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : di Medan
Pada tanggal : ……………

Pemimpin Redaksi/Penanggungjawab

(…………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
PEMIMPIN REDAKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….
Pemimpin Redaksi : ……………………….

Dengan ini :
1. Menerangkan bahwa
N a m a : ……………………….
Adalah wartawan pada penerbitan pers Surat Kabar ………………………. yang saya pimpin.

2. Mengusulkan, agar kepada wartawan kami tersebut diatas diberikan Kartu Pers PWI.

3. Saya bersedia melaksanakan kewajiban saya membina dan mengawasi wartawan kami tersebut.

4. Saya bersedia menegur/memperingatkannya, dan jita perlu menindaknya, apabila wartawan kami
tersebut :
a. Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan Kode Etik
Jurnalistik.
b. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat dan/atau yang bias merusak
citra, integritas dan kredibilitas wartawan dan kewartawanan.

5. Saya bersedia akan mencabut Kartu Pers-nya, jika wartawan kami tersebut mempergunakannya
untuk sesuatu di luar tugas kewartawanan dan atau sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan
martabat serta dapat merusak citra, integritas dan kredibilitas wartawan dan kewartawanan.

6. Saya bersedia menerima teguran/peringatan dan tindakan organisator dari PWI, apabila :
a. Saya tidak memenuhi kesediaan saya diatas.
b. Terbukti memberikan keterangan yang menyesatkan PWI, sehingga PWI memberikan kartu Pers
kepada orang yang sesungguhnya tidak berwenang memiliki dan menggunakan Kartu Pers

Medan, ……………………………..
Saya yang membuat pernyataan

(……………………………………)
Materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN (ANGGOTA MUDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Victory Arrival Hutauruk

Wartawan : Tribun Medan

di Medan

1. Dengan ini menyatakan dan berjanji, akan menaati Kode Etik Jurnalistik, Peraturan Dasar dan
Peraturan Rumah Tangga serta Keputusan – keputusan organisasi.

2. Saya menyatakan, saat ini tidak menjadi anggota organisasi kewartawanan lain selain PWI.

3. Saya akan menjaga harkat dan martabat, citra, integritas dan kredibilitas profesi kewartawanan
dan Pers Nasional maupun PWI.

4. Saya bersedia ditegur/diperingatkan, dan jika perlu ditindak, apabila :

- Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan Kode
Etik Jurnalistik.
- Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat dan/atau yang bias
merusak citra, integritas dan kredibilitas wartawan dan kewartawanan.

5. Apabila media atau surat kabar tempat saya bekerja tidak terbit lagi, maka kartu ANGGOTA
MUDA ini akan saya kembailkan kepada PWI Cabang Sumut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggungjawab dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan, 30 Juni 2022

Saya yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(Victory Arrival Hutauruk)