KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.

I
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan dgn WBP :

No. HP Penjamin :
Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :

NAMA :

NO. REGISTER :

PERKARA/ PASAL :

HUKUMAN/ DENDA/ SUBSIDER :

MENJALANI PIDANA DI : LAPAS KELAS I MEDAN

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin WBP yang bersangkutan tidak akan melarikan diri.

2. Sanggup menjamin WBP yang bersangkutan tidak akan memakai narkotika dan tidak
akan terlibat dalam peredaran gelap narkotika.
3. Sanggup membantu, membimbing dan melakukan pengawasan kepada WBP yang
bersangkutan selama mengikuti Program Pembebasan Bersyarat.
4. Sanggup menjamin WBP yang bersangkutan tidak akan melanggar hukum.

Demikian surat jaminan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

......................... , ..................................202..
PENJAMIN

Materai
10.0000

(……………………………………)
Mengetahui, Diketahui Oleh,
KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN LURAH/ KEPALA DESA
KELAS I MEDAN

ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, S.H, M.H ...............................................

NIP. 1969 0823 1992 03 1 001
DISERAHKAN KEPADA KELUARGA WBP : DITERIMA KEMBALI OLEH SEKSI BIMKEMAS :

TANGGAL : ..................................................... TANGGAL : .....................................................

PARAF PETUGAS : ...................................................... PARAF PETUGAS : ......................................................

Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com

Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA/ :

NO. REGISTER :

UMUR/ JENIS KELAMIN :

AGAMA/ KEWARGANEGARAAN :

PERKARA/ PASAL :

HUKUMAN/ DENDA/ SUBSIDER :

NAMA PENJAMIN :

ALAMAT PENJAMIN :

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan, dengan
ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti program pembinaan di Lembaga Pemasyarakatan.

2. Tidak akan menggunakan/ memakai narkotika dan tidak akan terlibat dalam peredaran
gelap narkotika
3. Tidak akan melarikan diri.
4. Tidak akan membuat keributan dan keonaran di dalam Lembaga Pemasyarakatan.
5. Bersedia dibatalkan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti
Bersyarat apabila saya tidak melaksanakan kegiatan program pembinaan dengan baik.*)
6. Menyadari dan menyesali perbuatan pidana yang telah saya lakukan.
7. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari baik disengaja ataupun tidak disengaja saya melanggar pernyataan
tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan/
atau pencabutan surat keputusan pembebasan bersyarat.

Mengetahui, Medan,.........................202..
KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN
KELAS I MEDAN

Materai
10.000

ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, S.H, M.H

NIP. 1969 0823 1992 03 1 001 (………………………)

Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com

Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar penjamin dari Warga Binaan :

NAMA :

NO. REGISTER :

PERKARA/ PASAL :

HUKUMAN/ DENDA/ SUBSIDER :

KAMAR
yang saat ini menjalani sisa pidananya di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan. Dengan
ini menyatakan bahwa :

1. Selama proses permohonan pengusulan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti

Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat Tidak Ada Dipungut Biaya Apapun dari pihak
manapun *)

2. Bersedia mematuhi segala peraturan yang ada dalam pengusulan Asimilasi/

Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat. *)

3. Apabila dikemudian hari baik sengaja ataupun tidak sengaja saya melakukan
perbuatan yang melanggar hukum atau aturan yang ada di Lapas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Pembebasan Bersyarat dan
atau pencabutan SK Pembebasan Bersyarat. *)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan ,............................ 202..

Warga Binaan Pemasyarakatan Yang Membuat Pernyataan
Penjamin

Materai
10.000

(……………………………….) (…………………………….)

Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com

Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

( pasal 46 ayat ( 1 ) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 3 Tahun 2018 )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan WBP :
Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :
Nama :
No. Register :
Perkara/ Pasal :
Hukumran :
Denda/ Subsider :
Uang Pengganti/ Subsider :
Menjalani Pidana di : Lapas Kelas I Medan

Dengan ini memberikan jaminan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila WBP tersebut diberikan program Asimilasi Di
Rumah, yang bersangkutan sanggup tinggal dirumah serta menjalankan protocol
kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19
2. Sanggup menjamin sepenuhnya serta turut mengawasi dan membimbing yang bersangkutan
menjadi Warga Negara yang baik serta mengikuti program pembinaan di Lembaga
Pemasyarakatan Kelas I Medan

Demikian Surat Jaminan ini Saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, ............................ 2021

Penjamin

Materai
10.000

..............................................

Mengetahui, Lurah/ Kepala Desa

KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN Kel/ Desa ......................................
KELAS I MEDAN

ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, S.H, M.H ..............................................

NIP. 1969 0823 1992 03 1 001

Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com

Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan.
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924

SURAT PERYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekara :
Pidana :
Denda ....................................................
Subsider ................................................
Nama Penjamin :
Alamat Penjamin :
No.Telp/HP Penjamin :

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lapas Kelas I Medan atas kesadaran sendiri dan tanpa
paksaan pihak manapun,dengan ini menyatakan :
1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.
2. Selama proses pengusulan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti
Bersyarat*) saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana
mestinya.
3. Berjanji tidak melakukan perbuatan melanggar hukum dan sanggup tinggal dirumah serta
menjalankan protocol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan
melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pembatalan usulan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang
Bebas/ Cuti Bersyarat*) dan/ atau pencabutan surat keputusan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/
Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti
Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*).

Mengetahui, Medan, ............................... 2021

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, SH, MH -----------------------------------------------

NIP. 19690823 1992 03 1 001

Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com

Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan.
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan Dengan WBP :

Adalah benar Penjamin Narapidana atas nama :

Nama :
Perkara/ Pasal :

Hukuman/ Denda/Subs :

yang sedang menjalani Pidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan, memberikan pernyataan
bahwa apabila Narapidana yang bersangkutan mendapat Program Asimilasi Di Rumah, maka saya :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila WBP tersebut diberikan program Asimilasi Di

Rumah, narapidana yang bersangkutan sanggup tinggal dirumah serta menjalankan
protocol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19
2. Saya sanggup mengawasi dan membimbing yang bersangkutan menjadi Warga Negara
yang baik dan bertanggung jawab membantu pihak di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I
Medan dalam pembinaannya.
3. Dalam pengurusan Asimilasi Di Rumah ini saya tidak dipungut biaya apapun

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Medan, ......................................... 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

..............................................

Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com

Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan.
*) Coret yang tidak perlu